WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ Учебно-методический комплекс для студентов специальности 1-23.01.04 - ПСИХОЛОГИЯ Минск Изд-во МИУ УДК 613(075.8) ББК 51.204.0 ...»

-- [ Страница 1 ] --

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКИХ

ЗНАНИЙ

Учебно-методический комплекс

для студентов специальности

1-23.01.04 - ПСИХОЛОГИЯ

Минск

Изд-во МИУ

УДК 613(075.8)

ББК 51.204.0

Авторы-составители:

М.Н. Мисюк, кандидат медицинских наук, доцент, доцент

кафедры

юридической психологии МИУ, врач высшей категории.

В.В. Максименко, психолог, магистрант кафедры юридической психологии

МИУ

Рецензенты:

Асаёнок И.С., д-р медицинских наук, профессор;

Шевляков В.В., д-р медицинских наук, профессор Рекомендован к изданию кафедрой юридической психологии Минского Института управления (протокол № 2 от 30.10.2008 г.) Основы медицинских знаний: учеб.-метод. комплекс / авт.-сост.

М.И. Мисюк, В.В. Максименко. – Минск: изд-во МИУ, 2008. – с.

ISBN 978-985-490-486-3 В УМК раскрыто содержание дисциплины, определены её цели и задачи, он содержит конспект лекций по темам, рассматриваемым в процессе преподавания дисциплины «Основы медицинских знаний».

В заключение представлены вопросы для самоподготовки студентов по этой дисциплине и список литературы, рекомендуемой для изучения в процессе самостоятельной работы.

Содержание Введение

Тема 1. Общие вопросы валеологии

Тема 2. Асептика и антисептика

Тема 3. Открытые повреждения (раны)

Тема 4. Острая очаговая гнойная инфекция



Тема 5. Закрытые повреждения опорно-двигательного аппарата.

...

Тема 6. Ожоги.

Отморожения. Электротравма. Тепловой удар.......

Тема 7. Охрана материнства и детства

Тема 8. Инфекционные заболевания и их профилактика.

................

Тема 9. Кожные болезни у детей.

Гигиена кожи

Тема 10. Питание, как фактор сохранения и укрепления здоровья.

Тема 11. Неврозы и неврозоподобные состояния.

Понятие о психических заболеваниях

Тема 12. Заболевания органов дыхания

Тема 13. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Тема 14. Кровь.

Виды кровотечений

Тема 15. Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Сахарный диабет

Вопросы для самоподготовки по дисциплине

«Основы медицинских знаний»

Литература

–  –  –

Целью преподавания основ медицинских знаний является выработка у студентов представлений:

- о здоровье и здоровом образе жизни,

- о влиянии негативных факторов окружающей среды на здоровье человека,

- об асептике и антисептике; открытых повреждениях (ранах) и острых гнойных инфекциях,

- о закрытых повреждениях опорно-двигательного аппарата,

- о заболеваниях внутренних органов,

- об экстремальных состояниях, требующих неотложной помощи.

- о профилактике заболеваний и травм и многих других патологических состояний, влияющих на здоровье человека.

В данном учебно-методическом комплексе рассматривается влияние негативных факторов окружающей среды на здоровье человека.

Особое место занимает материал об охране материнства и детства. Рассматриваются периоды детского возраста и их характеристика, состояние здоровья детей и их физическое развитие, методы определения физического развития детей и некоторые варианты, наиболее часто встречающихся, невротических состояний у взрослых и детей.





Необходимыми для студентов, изучающих курс «Основы медицинских знаний», являются знания классических детских инфекций, заболеваний кожи различной этиологии у детей и взрослых.

Весьма полезными окажутся сведения о некоторых патологических состояниях, источниках и путях передачи инфекционных заболеваний, о медицинской характеристике состояний, требующих оказания первой медицинской помощи.

В книге даются понятия об асептике и антисептике, открытых и закрытых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Довольно подробно рассматриваются вопросы об острых очаговых гнойных инфекций, об экстремальных состояниях здоровья, таких как электротравмы, ожоги, отморожения и тепловой удар. Особое внимание уделено вопросам оказания первой медицинской помощи во всех случаях, где она должна быть оказана.

Своевременными и актуальными для студентов станут материалы о кожных заболеваниях, об инфекциях, передающихся половым путём, в том числе, о ВИЧ-инфекции; осложнениях, которые могут быть вызваны этими заболеваниями и мерах по их профилактике в целях сохранения здоровья нации.

Раздел, посвящённый питанию, поможет студентам получить представления о важности всех компонентов пищи – белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, о том, к каким нарушениям может привести дефицит любых из них в организме человека.

Также представлены материалы о заболеваниях желудочнокишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

После изложения тематического материала в учебно-методическом комплексе представлен широкий круг вопросов для самоподготовки студентов по дисциплине «Основы медицинских знаний», а также дан перечень литературы, которая будет полезной в целях получения углублённых знаний по дисциплине.

Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья Артур Шопенгауэр Тема 1 Общие вопросы валеологии

1. Предмет и содержание валеологии.

2. Понятие о здоровье, основные показатели здоровья.

3. Определение здорового образа жизни.

4. Негативные факторы среды обитания и их влияние на здоровье человека.

Выделение валеологии – науки о здоровье (от лат. valeo – здравствовать) обусловлено глобальностью проблемы здоровья и выживания человечества на планете Земля, в связи с кризисной ситуацией, в которой оказался человек разумный в XXI веке.

Здоровье – одно из основных условий счастья человека.

В 1968 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) приняла следующую формулировку: «Здоровье – свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся среде, с перегрузками и без потерь, при отсутствии болезней и дефектов».

Здоровье бывает физическим, психическим и нравственным.

Здоровье физическое невозможно без здоровья нравственного.

В 2001 году по определению ВОЗ здоровье – это состояние полного физического, душевного, сексуального и социального благополучия и способность приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды и естественном процессу старения, а также отсутствие болезней и физических дефектов.

Состояние здоровья населения лишь на 10% определяется уровнем развития медицины как науки и состояния медицинской помощи. На 20% – наследственными факторами, на 20% – состоянием окружающей среды и на 50% – образом жизни (согласно заключению экспертов ВОЗ).

Основными показателями (критериями) здоровья являются:

- уровень и гармоничность физического развития;

- уровень нервно-психического развития;

- уровень функционирования и резервные возможности основных физиологических систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной и др.);

- уровень иммунной защиты и неспецифической резистентности организма. Это показатели сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям среды обитания и возможности адаптации его к меняющимся условиям среды;

- наличие (или отсутствие) хронического заболевания, дефекта развития;

- уровень морально-волевых и ценностно-мотивационных установок.

В настоящее время не существует общепринятого понятия «здоровый образ жизни». Как правило, в основу этого понятия вкладывают мотивированное поведение человека, направленное на обеспечение, укрепление и сохранение здоровья.

При этом не учитывается, что свобода выбора поведения (образа жизни), в современных условиях, часто не зависит от конкретного человека, а зависит от социальных условий (экологической ситуации, культурной среды, финансовых возможностей, стрессовых влияний).

Поэтому понятие ЗОЖ следует трактовать как «оптимальное качество жизни», определяемое мотивированным поведением человека, направленным на формирование, сохранение и укрепление здоровья в реальных условиях воздействия на него природных и социальных факторов окружающей среды.

Влияние природных факторов (химических, физических, биологических) на образ жизни человека во многом обусловлено экологической ситуацией в конкретном регионе и, как правило, связано не с естественным их природным состоянием, а с антропогенными неблагоприятными воздействиями, вызываемыми деятельностью человека.

Основными социальными обстоятельствами, определяющими образ жизни, являются труд, быт, социально-экономический уклад.

Среди факторов труда ведущими являются его тяжесть, напряженность, режим, характер связи человека с орудием труда, внешние условия труда.

Среди факторов быта основные – условия обитания (микроклимат, состояние воздушной среды, освещение, вентиляция и т.д.), характер питания, одежда, качество воды, режим дня, в том числе отдых и сон.

Социально-экономический уклад характеризуется социальноправовым положением, уровнем образования, культуры и общественной деятельностью.

Отсюда вытекает, что решить проблему ЗОЖ можно путем улучшения качества жизни по всем вышеперечисленным направлениям. Устранение и преодоление факторов, провоцирующих нарушение состояние здоровья (факторов риска) будет способствовать укреплению здоровья человека.

Основными подходами к формированию здорового образа жизни являются:

- обеспечение социально-экономических условий полноценной жизнедеятельности людей;

- активность самого человека в утверждении образа жизни, соответствующего требованиям здоровья.

Главными направлениями при разработке программ ЗОЖ следует считать:

- общегигиеническое направление;

- физкультурно-оздоровительное направление;

- реабилитационно-профилактическое направление;

- экологическое направление;

- культурно-просветительское направление.

Классификация негативных факторов среды обитания Человек живет, непрерывно обмениваясь энергией с окружающей средой, участвуя в круговороте вещества в биосфере.

В процессе эволюции человеческий организм приспособился к экстремальным климатическим условиям – низким температурам севера, высоким температурам экваториальной зоны, к жизни в сухой пустыне и в сырых болотах.

Энергетическое воздействие на незащищенного человека, попавшего в шторм или смерч, оказавшегося в зоне землетрясения, вблизи кратера действующего вулкана или грозовом районе, может превысить допустимый для человеческого организма уровень опасности и нести возможную вероятность травм или даже гибели человека.

Уровни энергии естественного происхождения остаются практически неизменными.

Негативные факторы подразделяются на естественные (природные) и антропогенные (вызванные деятельностью человека).

Опасные и вредные факторы подразделяются на физические, химические, биологические, психофизиологические, физические и нервно-психические факторы.

Физические факторы среды обитания.

Атмосферное давление и его влияние на организм Существенное влияние на организм человека оказывают изменения атмосферного давления в сторону повышения или понижения.

Влияние повышенного давления связано с механическим (компрессионным) и физико-химическим действием газовой среды.

Оптимальная диффузия кислорода в кровь из газовой смеси в легких осуществляется при атмосферном давлении около 760 мм рт.

ст. Проникающий эффект при повышенном атмосферном давлении может привести к токсическому действию кислорода и индифферентных газов, повышение содержания которых в крови может вызвать наркотическую реакцию. При увеличении парциального давления кислорода в легких более чем на 0,8 – 1,0 атм. проявляется его токсическое действие – поражение легочной ткани, судороги, коллапс (острая сосудистая недостаточность).

Понижение давления оказывает на организм еще более выраженное действие. Значительное уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, а затем в альвеолярном воздухе, крови и тканях приводит к потере сознания, а через 4–5 мин. к гибели. Постепенное нарастание дефицита кислорода приводит к расстройству функций жизненно важных органов, а затем к гибели организма.

Понижение давления на значительных высотах (не связанное с недостатком кислорода) – «высотная болезнь», вызывает в организме серьезные нарушения. Это, так называемые, декомпрессионные расстройства.

К ним относятся:

- высотный метеоризм (расширение газов в желудочно-кишечном тракте),

- высотная декомпрессионная болезнь (выход газов из жидкостей и тканей, в которых они были растворены, и образование пузырьков газа, например, азота в организме),

- высотная тканевая эмфизема («закипание» тканевой и межклеточной жидкости вследствие появления в ней пузырьков водяного пара).

Пузырьки газов вызывают эмболию (закупорку сосудов). Декомпрессия может быть плавной и взрывной.

Вибрация и шум Колебания – многократное повторение одинаковых процессов – сопутствуют многим природным явлениям, вызванным человеческой деятельностью.

Механические колебания – это периодически повторяющиеся движения, вращательные или возвратно-поступательные. Это тепловые колебания атомов, биение сердца, колебания моста под ногами, земли от проезжающего рядом поезда.

Вибрация – это малые механические колебания, возникающие в упругих телах под воздействием переменных сил. Она является причиной 80% аварий в машинах и приводит к накоплению усталостных эффектов в металлах, появлению трещин.

Существуют опасные, резонансные частоты для человеческого организма. И если внешние силы воздействуют на человека с частотами, близкими или равными резонансным частотам, то резко возрастает амплитуда колебаний, как всего тела, так и отдельных его органов.

Для тела человека в положении сидя резонанс наступает при частоте 4–6 Гц, для головы 20–30 Гц, для глазных яблок – 60–90 Гц.

При этих частотах интенсивная вибрация может привести к травмам позвоночника и костной ткани, расстройству зрения, у женщин вызвать преждевременные роды.

Колебания вызывают в тканях организма переменные механические напряжения. Информация о действующей на человека вибрации воспринимается вестибулярным аппаратом.

Вестибулярный аппарат обеспечивает анализ положений и перемещений головы в пространстве, активизацию тонуса мышц, поддержание равновесия тела.

Перевозбуждение рецепторов вестибулярного аппарата выражается в так называемой «воздушной» или «морской» болезни.

По способу воздействия вибрации на человека она подразделяется:

- на общую вибрацию, передающуюся через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека;

- на локальную вибрацию, передающуюся через руки человека.

При длительном воздействии вибрации возникает вибрационная болезнь, в которой различают 4 стадии.

В I стадии симптомы незначительные: слабые боли в руках, снижение порога вибрационной чувствительности, спазм капилляров, боли в мышцах плечевого пояса.

Во II стадии симптомы нарастают, снижается температура, синеет кожа кистей рук, отмечается потливость.

III и IV стадии вибрационной болезни характеризуются интенсивными болями в руках, резким снижением их температуры.

Появляются изменения в нервной, сосудистой и эндокринной системах. Наблюдаются спазмы мозговых сосудов и сосудов сердца, появляются головокружения, головные и загрудинные боли.

Основная мера защиты от вибрации – виброизоляция от источника колебаний. Примером являются автомобильные и вагонные рессоры. Санитарные правила регламентируют предельно допустимые уровни вибрации.

При кратковременном действии вибрации наблюдается снижение болевой чувствительности. Это свойство вибрации используется в воздействии массажных приборов, подушек, кресел с целью снятия болевого синдрома у человека.

Шум. Действие на человека Упругие волны с частотами 16–20000 Гц в газах, жидкостях и твердых телах называются звуковыми волнами.

Высота звука определяется частотой колебаний: чем больше частота колебаний, тем выше звук. Громкость звука определяется его интенсивностью, выражаемой во Вт/м2. Однако субъективно оцениваемая громкость (физиологическая характеристика звука) возрастает медленнее, чем интенсивность (физическая характеристика) звуковых волн. При возрастании интенсивности звука в геометрической прогрессии воспринимаемая громкость возрастает приблизительно линейно. Поэтому обычно уровень громкости выражают в логарифмической шкале. Человеческое ухо наиболее чувствительно к частотам от 1000–4000 Гц. По этой шкале каждая последующая ступень звуковой энергии (уровня раздражения) больше предыдущей в 10 раз. Если интенсивность звука выше в 10, 100, 1000 раз, то по логарифмической шкале это соответствует увеличению громкости (уровня восприятия) на 1,2,3 единицы. Единица измерения громкости в логарифмической шкале называется децибелом (дБ). Средний уровень речи составляет 60 дБ, а мотор самолета на расстоянии 25 м от земли производит шум в 120 дБ. Минимальная интенсивность звуковой волны, вызывающая ощущение звука, называется порогом слышимости.

Шум – совокупность звуков различной частоты и интенсивности, беспорядочно изменяющихся во времени. Для нормального существования, чтобы не ощущать себя изолированным от мира, человеку нужен шум в 10–20 дБ (шум листвы парка или леса).

По частотному диапазону шумы подразделяются на низкочастотные – до 350 Гц, среднечастотные – 350-800 Гц и высокочастотные – выше 800 Гц.

Шум оказывает вредное воздействие на человека, особенно на центральную нервную систему, вызывая переутомление и истощение клеток головного мозга. Под влиянием шума возникает бессонница, быстрая утомляемость, снижается внимание, работоспособность и производительность труда. Длительное воздействие шума может привести к гипертонической болезни. Могут возникнуть явления утомления и ослабления слуха, развивается тугоухость. Длительное воздействие шума в 80–90 дБ приводит к профессиональной глухоте.

Тугоухость – стойкое понижение слуха, затрудняющее восприятие речи окружающих в обычных условиях. Оценка слуха производится с помощью аудиометрии. Снижение слуха на 10 дБ человек не ощущает, при снижении слуха на 20 дБ теряется способность слышать слабые, но важные для общения звуковые сигналы.

Инфразвук. Ультразвук Упругие волны с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком. Инфразвуковые колебания таят в себе опасность: невидимые и неслышимые волны вызывают у человека чувство глубокой подавленности и необъяснимого страха. Особенно опасен инфразвук с частотой около 8 Гц из-за его возможного резонансного совпадения с ритмом биотоков.

Инфразвук вреден во всех случаях – слабый действует на внутреннее ухо и вызывает симптомы морской болезни, сильный заставляет внутренние органы вибрировать, вызывает их повреждение и даже остановку сердца. При колебаниях средней интенсивности 110–150 дБ наблюдаются внутренние расстройства органов пищеварения и мозга с самыми различными последствиями, обмороками, общей слабостью. Инфразвук средней силы может вызвать слепоту. Даже слабый инфразвук от городского транспорта входит в общий шумовой фон города и служит одной из причин нервной усталости жителей больших городов.

Упругие колебания с частотой более 16000 Гц называют ультразвуком. Под влиянием ультразвуковых колебаний в тканях организма происходят сложные процессы. Колебания частиц ткани с большой частотой при небольшой интенсивности действуют как вибромассаж. Образование внутритканевого тепла в результате трения частиц между собой, расширяет кровеносные сосуды и усиливает кровоток по ним; ускоряются биохимические реакции.

При распространении ультразвука в биологических средах происходит его поглощение и преобразование акустической энергии в тепловую энергию.

Повышение интенсивности ультразвука приводит к чрезмерному нагреву биологических структур и их повреждению. Он может разрывать молекулярные связи. Поражающее действие ультразвук оказывает при интенсивности выше 120 дБ.

При непосредственном контакте человека со средами, по которым распространяется ультразвук, возникает контактное его действие на организм человека.

При этом поражается периферическая нервная система и суставы в местах контакта, нарушается капиллярное кровообращение в кистях рук, снижается болевая чувствительность, могут возникнуть серьезные изменения в тканях – воспаление, кровоизлияние, некроз.

Электромагнитные поля Существование человека в любой среде связано с воздействием на него и среду обитания электромагнитных полей. В случаях неподвижных электрических зарядов мы имеем дело с электростатическими полями. Земной шар заряжен отрицательно так, что между поверхностью Земли и верхними слоями атмосферы разность потенциалов составляет 400000 вольт. Это электростатическое поле создает между двумя уровнями, отстоящими на рост человека, разность потенциалов порядка 200 вольт, однако человек этого не ощущает, т.к. хорошо проводит электрический ток и все точки его тела находятся под одним потенциалом.

При движении облака заряжаются в результате трения. Чаще всего нижняя часть облака заряжена отрицательно, а верхняя – положительно. Если облака сближаются – возникает пробой, молния иногда поражает людей и вызывает пожары.

Заряды имеют свойство в большей степени накапливаться на остриях или телах, близких по форме к остриям. Вблизи этих тел создаются высокие электрические поля. Поэтому молнии попадают в высокие отдельно стоящие объекты.

Постоянные магнитные поля в обычных условиях не представляют опасности, оказывая на человека тепловое и биологическое воздействие. Длительное действие электрических полей может вызывать головную боль в височной и затылочной области, ощущение вялости, расстройство сна, ухудшение памяти, депрессию, апатию, раздражительность, боли в области сердца.

Электромагнитные волны в диапазоне от 400 до 760 нм называются световыми. Они действуют непосредственно на человеческий глаз, раздражая сетчатку. Тесно примыкают к видимому спектру электромагнитные волны менее 400 нм – ультрафиолетовое излучение, и с длиной волны более 800 нм – инфракрасное излучение.

Лазер – устройство, генерирующее направленный пучок электромагнитного излучения оптического диапазона. Под действием лазерного излучения происходит быстрый нагрев, плавление и вскипание жидких сред, что особенно опасно для биологических тканей. Особенно уязвимы глаза и кожа. Повреждение кожи лазерным излучением имеет характер термического ожога с четкими границами. Возникают сердечно-сосудистые расстройства, расстройства ЦНС, изменения в составе крови и обмене веществ.

Химические факторы среды обитания Вредные химические вещества окружающей среды делятся на две группы: естественные (природные) и антропогенные (попадающие в среду в связи с деятельностью человека).

Вредные вещества могут поступать в организм тремя путями:

через легкие при вдыхании, через желудочно-кишечный тракт с пищей и водой, через неповрежденную кожу путем резорбции. Поступление вредных веществ через органы дыхания является наиболее опасным путем. Поверхность легочных альвеол составляет 90– 100 м2, поступают химические вещества в кровь путем диффузии.

Другие вещества растворяются в жидкостях организма и претерпевают различные изменения. К ним относятся сернистый газ, аммиак, окислы азота и др.

Поступление вредных веществ через желудочно-кишечный тракт возможно с загрязненных рук, с пищей и водой. Примером может служить свинец: это мягкий металл, он легко стирается, загрязняет руки, плохо смывается водой и при еде или курении легко проникает в организм.

Загрязнение объектов окружающей среды радиоактивными веществами Радиоактивные процессы, происходящие в природе, называются естественной радиоактивностью. Аналогичные процессы, происходящие в искусственно полученных веществах, – искусственной радиоактивностью.

Эти процессы формируют радиационный фон. Под радиационным фоном следует понимать ионизирующее излучение от природных источников, а также от искусственных радионуклидов.

Ионизирующее излучение ЕРФ подразделяется на внешнее и внутреннее по отношению к человеку. При внешнем облучении радионуклиды находятся вне организма и облучают его снаружи, а при внутреннем – попадают в организм с воздухом, водой и пищей.

Наиболее весомым из всех естественных источников радиации является невидимый, без вкуса и запаха газ – радон (222Rn).

Основными средами, из которых радон поступает в приземную атмосферу, является почва, растительность, подземная вода, океанская вода.

Основную часть дозы облучения от радона человек получает, находясь в закрытом, непроветриваемом помещении, где концентрация радона в среднем в 8 раз больше, чем в наружном воздухе.

Радон поступает внутрь помещения при просачивании через фундамент и пол из почвы, или при высвобождении из строительных материалов (стены, потолок).

Искусственный радиационный фон (ИРФ) обусловлен искусственными радионуклидами, рассеянными в биосфере.

Потенциальная опасность возможного поступления искусственных радионуклидов в биосферу возникает:

- при испытании ядерного оружия;

- на предприятиях по добыче и переработке расщепляющихся радионуклидов;

- на предприятиях и в лабораториях, использующих искусственные радионуклиды в технологических процессах.

Гигиена умственного и физического труда В наши дни физиологическая классификация трудовой деятельности используется для характеристики отдельных профессий.

Формы труда, требующие значительной мышечной активности. Эти работы характеризуются повышенными энергетическими затратами 4000 – 6000 ккал и выше в сутки.

Физический труд, развивая мышечную систему и стимулируя обменные процессы, имеет и ряд отрицательных последствий: это социальная неэффективность физического труда, связанная с низкой его производительностью, необходимостью высокого напряжения физических сил и потребностью в длительном – до 50% рабочего времени отдыхе.

Групповые формы труда – конвейер. Монотония – одна из ведущих отрицательных особенностей конвейерного труда, приводящая к преждевременной усталости и быстрому нервному истощению. В основе этого специфического явления лежит преобладание процесса торможения в корковой деятельности, развивающееся при действии однообразных повторных раздражителей. При этом снижается возбудимость анализаторов, рассеивается внимание, снижается скорость реакций и быстро наступает утомление.

Механизированные формы труда. Энергетические затраты рабочих составляют 3 – 4 тыс. ккал. Однообразие простых и большей частью локальных действий, малый объем воспринимаемой в труде информации приводит к монотонности труда.

Формы труда, связанные с частично автоматизированным производством. Задача человека ограничивается выполнением простых операций по обслуживанию станка. Характерные черты этого вида работ – монотонность, повышенный темп и ритм работы, утрата творческого начала.

Формы труда, связанные с управлением производственными процессами и механизмами. В одних случаях пульты управления требуют частых активных действий человека, а в других – редких. В первом случае непрерывное внимание работника получает разрядку в многочисленных движениях или речедвигательных актах, во втором – работник находится, главным образом, в состоянии готовности к действию, его реакции малочисленны.

Формы интеллектуального труда Интеллектуальный труд характеризуется необходимостью переработки большого объема разнородной информации с мобилизацией памяти, внимания, частотой стрессовых ситуаций. Суточные энергозатраты – 2000 – 2400 ккал. Для данного вида труда характерна гиподинамия, значительное снижение двигательной активности человека, приводящее к ухудшению реактивности организма и повышению эмоционального напряжения. Это является одним из условий формирования сердечно-сосудистой патологии у лиц умственного труда.

Формы умственного труда подразделяются на операторский, управленческий, творческий труд, труд медицинских работников, труд преподавателей, учащихся, студентов.

Исходя из гигиенических критериев, условия труда подразделяются на 4 класса: оптимальные, допустимые, вредные, опасные.

Оптимальные условия труда (1 класс) – сохраняется здоровье работающих людей и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности.

Допустимые условия труда (2 класс) – условия трудового процесса не превышают гигиенических норм для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены.

Вредные условия труда (3 класс) – условия труда превышают гигиенические нормы, оказывают неблагоприятное действие на организм работающих людей и/или их потомство.

Опасные (экстремальные) условия труда (4 класс) – воздействие производственных факторов создают угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений.

Напряженность труда – характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника.

Утомление – физиологическое состояние, сопровождающееся чувством усталости, снижением работоспособности, вызванной интенсивной или длительной деятельностью, выражающееся в ухудшении количественных и качественных показателей работы и прекращающееся после отдыха.

В отличие от утомления, переутомление является состоянием пограничным с патологией. Причем, обычный кратковременный отдых не восстанавливает исходного уровня работоспособности.

Профессиональные вредности возникают по многим причинам.

I. Неправильная организация трудового процесса:

а) вынужденное положение тела приводит к деформации стоп

– возникает плоскостопие, изменению осанки, что приводит к возникновению кифозов, сколиозов;

б) напряжение отдельных органов и систем приводит к воспалению сухожильных влагалищ и отложению фибрина в сухожилиях, возникновению профессиональных тендовагинитов; у кузнецов, молотобойцев наблюдаются поясничные боли (люмбаго); у канцелярских работников «писчий спазм», сопровождающийся характерным изменением почерка.

в) нерациональный режим труда (удлинение рабочего дня, отсутствие перерывов) приводит к переутомлению, заболеваниям нервной системы, сердечно-сосудистой системы, возникновению гипертонической болезни.

II. Неблагоприятные воздействия внешней среды являются источниками возникновения профессиональных вредностей:

а) неправильный температурный режим (металлургия и др.);

б) высокая или низкая влажность (прачечные, красильные цеха и др.);

в) повышенное или пониженное атмосферное давление (водолазы);

г) чрезмерный шум и вибрация;

д) запыленность воздуха;

е) промышленные яды;

ж) бактериальное загрязнение среды;

з) радиоактивное заражение внешней среды.

III. Несоблюдение общесанитарных норм на рабочих местах.

К общим принципам профилактики возникновения профессиональных заболеваний у человека относятся следующие:

1. Гигиеническое нормирование профессиональных вредностей.

2. Изменение технологии производства.

3. Механизация и автоматизация производственных процессов.

4. Герметизация аппаратуры, в которой происходит обработка токсических или пылящих материалов.

5. Эффективная местная и общеобменная вентиляция.

6. Использование индивидуальных средств защиты.

7. Биологические методы профилактики: общеоздоровительные меры и специальные методы профилактики.

8. Профилактические медицинские осмотры.

9. Санитарно-просветительная работа.

Литература: [12, с. 3–6], [35, с. 1–2], [40, с. 3–15], [4, с. 9 – 69;

130 – 142], [29, с. 135 – 148; 291 – 305], [18, с. 15 – 65], [44, с. 1 – 2].

Тема 2 Асептика и антисептика

1. Общие понятия.

2. Асептика.

3. Виды инфекций и контроль стерильности.

4. Антисептика.

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов.

Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений являются микроорганизмы.

Асептика Асептика – это комплекс профилактических хирургических мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Асептику предложил немецкий хирург Бергман (физические методики обеззараживания – кипячение, обжигание, автоклавирование). Было предложено определение асептики.

Асептика – это метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней.

Поэтому хирургическая обработка требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так:

все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

Инфекция может быть экзогенной инфекцией и эндогенной (по источнику заражения).

Пути проникновения эндогенной инфекции:

- лимфогенный путь,

- гематогенный путь,

- путь по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани,

- контактный путь (например, с хирургическим инструментом).

Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной инфекции.

В зависимости от пути проникновения в организм экзогенная инфекция подразделяется:

- на воздушно-капельную инфекцию,

- контактную инфекцию,

- имплантационную инфекцию.

Воздушная инфекция: если микробов в воздухе немного, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка.

Есть 4 вида уборки:

- предварительная уборка заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0,5% раствором хлорамина;

- текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все, что падает на пол, немедленно убирается;

- заключительная уборка (после операционного дня) состоит из мытья полов и всего оборудования 0,5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования.

- проветривание – очень эффективный метод – после него загрязненность микробами падает на 70-80%.

Очень долго считалось, что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепрессантов операционные стали делить на 3 класса:

- первый класс – не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха.

- второй класс – до 120 микробных клеток – этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций;

-третий класс – класс абсолютной асептики – не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха.

Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу), а также устанавливаются специальные дверишлюзы.

Капельная инфекция – это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей всех тех (пациентов, персонала), кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами. Водяной пар конденсируется, и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану.

Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции, в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги пользуются четырёхслойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.

Контактная инфекция – это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал – марлю, вату, нитки – подвергают высокой температурной обработке (не менее 120 градусов в течение часа).

Имплантационная инфекция – это инфекция, попадающая в организм вместе с имплантируемыми материалами, протезами, органами, при их пересадке.

Контроль стерильности Существуют 3 группы способов контроля.

1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов – сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился и, значит, необходимая температура была достигнута, но мы не можем быть уверены, что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.

2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и физический контроль.

3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов – значит все в порядке. Нашли микробы

– значит необходимо повторно провести стерилизацию.

Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используется еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.

Наиболее опасный источник контактной инфекции – руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу.

В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным.

Антисептика Под антисептикой подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением повязок, тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки. Это ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов.

К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих питательной основной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны, которые имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

Химическая антисептика предусматривает использование веществ с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные препараты), оказывающим губительное воздействие на микрофлору.

Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека.

Так, преимущественно на микробы и его токсины действуют:

1) антибиотики – вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;

2) бактериофаги;

3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная вакцина, противодифтерийная и др.). Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым, усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.

Широко используются для очищения ран протеолитические ферменты, которые растворяют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

Литература: [6, с. 11–13], [16, с. 3–8], [49, с. 25–34].

Тема 3 Открытые повреждения (раны)

1. Общие понятия об открытых повреждениях.

2. Классификация ран.

3. Течение раневого процесса.

4. Первая помощь пострадавшим при открытых повреждениях.

5. Понятие о хирургической инфекции.

Одной из характерных особенностей XXI века является массовый травматизм. Основными причинами этого являются: развитие машинного производства, бурное увеличение автомобильного транспорта при неопытности многих водителей и низкой культуре движения на дорогах.

Массовый характер приобрели повреждения, причиняемые домашними животными.

Наиболее тяжелые повреждения как по характеру, так и по осложнениям и исходам наблюдаются при катастрофах, вызванных силами природы или технологической деятельностью человека.

В структуре повреждений мирного времени особую опасность представляют открытые повреждения (раны).

Отличительной чертой повреждений хирургического профиля в чрезвычайных ситуациях является значительная частота случаев множественных и сочетанных повреждений, которые сопровождаются такими тяжелыми осложнениями, как травматический шок, острая кровопотеря, асфиксия, синдром длительного сдавливания.

Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.

При открытых повреждениях раневой канал неизбежно загрязняется патогенными микроорганизмами с последующим развитием различных воспалительных процессов.

Основные опасности, которые могут быть спровоцированы ранением, это осложнённые раны, сопровождающиеся одним или несколькими из ниже перечисленных осложнений:

а) кровотечением с развитием острой анемии;

б) шоком, сопровождающимся нарушением функций жизненно важных органов;

в) проникновением инфекции;

г) возможностью нарушения целостности жизненно важных органов.

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

К местным симптомам относятся боль, кровотечение из раны, зияние раны.

К общим симптомам относятся симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов.

Интенсивность боли зависит:

1) от количества нервных элементов в зоне повреждения;

2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно-психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила болевых ощущений значительно возрастает;

3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, и чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при ранении крупных артериальных сосудов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением целостности эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи, обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Классификация ран Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей:

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.).

Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны – это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.

5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Течение раневого процесса Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, кровоизлияния и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже стерильные, операционные попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительно-тканевых клеток, которые затем превращаются в волокнистую соединительную ткань – рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия. Так происходит без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление.

Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению.

Различают три основных этапа заживления ран:

1) рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

2) развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

3) образование рубца из грануляционной ткани.

Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-биохимическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой операционной или гнойной раны, разница здесь не качественная, а скорее количественная.

Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идёт образование грануляций, заполнение ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань.

Однако в различные этапы преобладают определенные процессы.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Воспаление в ране Воспаление – это защитная реакция организма, возникающая в результате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями. Клиническая картина определяется местным повреждением тканей и нарушением в них кровообращения, трофики и обмена веществ.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на две фазы.

Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) является результатом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение рецепторов. Она характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей.

Далее развиваются более глубокие местные нарушения кровообращения:

стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и дегенеративные изменения в них.

Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очищения очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого экссудата из гнойной раны во внешнюю среду.

Вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны процессы дегидратации и регенерации.

Особенности строения тканей в очаге воспаления определяют характер и быстроту регенерации. Ткани со сложным строением и высокодифференцированной функцией (нервные образования, паренхиматозные органы, мышцы и др.) менее способны к регенерации и дефекты их обычно заполняются рубцом. Ткани простого строения более способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстановление утраченной ткани возможно только из однородных клеток, т.е. эпителиальная ткань регенерирует только из эпителиальных клеток, соединительная ткань – из соединительно тканевых клеток.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран, кроме указанных моментов, большое влияние оказывают местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма.

Ускоряют процессы заживления ран местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация.

При повреждении нерва процессы регенерации ухудшаются, а трофические нарушения иногда бывают так велики, что полного заживления не наступает и развивается трофическая язва.

На лице и волосистой части головы чистые раны в связи с хорошим кровоснабжением заживают быстрее, а гнойные процессы вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллатералей этих частей тела представляют значительную опасность. Наличие в очаге мертвых тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов затрудняет и замедляет процессы заживления раны.

Состояние организма определяется функцией его органов и систем, а также возрастом. У здоровых и молодых людей процессы заживления гнойных ран идут быстрее, чем у страдающих какимлибо заболеванием. Процессы старения и болезни организма приводят к анатомо-физиологическим изменениям в нем, которые ухудшают условия для развития процессов регенерации.

Виды заживления ран Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей.

Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней.

Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:

– остановка кровотечения;

– профилактика инфекции;

– борьба с шоком;

– своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая, при всех разновидностях ран, следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.

Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:

а) при обычных ранениях:

– обнажить рану и оценить характер повреждения;

– остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада раны, давящая повязка);

– удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;

– окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, т.к. это приводит к нарушению процесса заживления;

– наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;

– при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;

– применить болеутоляющие средства;

– решить вопрос о транспортировке раненого.

б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных во время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:

– обнажить рану и оценить характер повреждения;

– при сильном кровотечении – остановить его;

– обильно промыть рану 3% раствором перекиси водорода или розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5% раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;

– наложить первичную повязку;

– дать болеутоляющие средства;

– обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение.

в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):

– обнажить рану;

– остановить наружное кровотечение;

– обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;

– наложить первичную повязку;

- при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;

– применить болеутоляющие средства;

– способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.

Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса (гипоергический, нормергический и гиперергический тип реагирования организма).

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Понятие о хирургической инфекции Под хирургической инфекцией понимают воспалительные заболевания, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами.

По клиническому течению хирургическая инфекция делится:

- на острую инфекцию (гнойная инфекция, анаэробная, специфическая);

- и хроническую инфекцию (специфическая инфекция, неспецифическая).

По отношению реакции организма выделяют:

- очаговую (местную) инфекцию;

- общую (сепсис) гнойную инфекцию.

При очаговой гнойной инфекции болезненный процесс локализуется на каком-то участке, вызывая при этом либо только местную реакцию, либо местную и общую. Нарушение целостности тканей (некроз, повреждение) наступает вследствие воздействия на них агентов, которые вызвали воспаление.

Литература: [38, с. 25-28], [17, с. 96-104], [25, с. 8-53], [49, с.

126-130].

Тема 4 Острая очаговая гнойная инфекция

1. Общие представления об очаговых гнойных инфекциях.

2. Инфекции кожи и подкожной клетчатки.

3. Воспаление лимфоузлов, мастит, остеомиелит, панариций.

Понятие «очаговая гнойная хирургическая инфекция» включает в себя группу гнойно-воспалительных заболеваний, которые распространяются на небольшие, локальные зоны.

Обычно в случаях очаговой хирургической инфекции проводится местное лечение – вскрытие, дренирование гнойника. По показаниям проводится лечение антибиотиками. Течение и прогноз этих заболеваний благоприятный. Опасность очаговой инфекции в виде осложнения сепсисом (генерализация инфекции) представляет для ослабленных пациентов, детей раннего возраста и больных сахарным диабетом.

К острой очаговой гнойной инфекции относятся:

- инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление);

- воспаление лимфоузлов (лимфадениты), мастит, панариций, остеомиелит и другие.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, переходящее на окружающую клетчатку. Появлению фурункула способствуют нарушения правил личной гигиены, расчесы, наличие очагов инфекции в организме и снижение иммунитета. Клинически фурункул начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата). На вершине конусовидной припухлости имеется темное или желтоватое пятно. В дальнейшем на этом месте образуется участок некроза – стержень фурункула. После отторжения стержня образуется полость, впоследствии заполняющаяся грануляционной тканью.

Обычно фурункулы лечатся в амбулаторных условиях. Местно применяются смазывание кожи в области воспаления 5% йодной настойкой, повязки с димексидом, ихтиоловой мазью. Опасность представляют фурункулы в области лица, т.к. инфекция может распространиться по лимфатическим путям в полость черепа и вызвать гнойный менингит. Пациенты с данной локализацией фурункула лечатся в стационаре.

В ряде случаев фурункулы последовательно, в течение нескольких недель или месяцев, возникают в разных частях тела, имея различные степени зрелости. Этот процесс называется фурункулезом.

Оказание первой помощи при острой гнойной инфекции заключается в наложении сухой асептической повязки и иммобилизации конечности.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких близко расположенных волосяных мешочков и сальных желез с захватом окружающих тканей. Излюбленная локализация карбункула – на задней поверхности шеи; он также может возникать на спине, ягодицах, бедрах. Клинически карбункул может начинаться одним гнойником с постепенным захватом соседних волосяных мешочков и сальных желез. В центре гнойника имеется несколько гнойных точек (стержней). Общее состояние больного обычно тяжелое. Отмечается высокая температура, головные боли, выражены симптомы интоксикации. Смертельную опасность представляет карбункул в области лица. Лечение проводится в стационаре.

Операция заключается в широком рассечении кожи, удалении некротических тканей, дренировании гнойника. Применяются антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах, массивная дезинтоксикационная терапия.

Абсцесс – острое, ограниченное особой оболочкой, гнойное воспаление в тканях и органах. Входными воротами инфекции могут быть ранения кожи и слизистых оболочек, инородные тела (занозы, осколки стекла, металла), места инъекций лекарственных веществ.

Нередко наблюдаются метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другой по кровеносным и лимфатическим сосудам на фоне сепсиса. Они характеризуются наличием припухлости, покраснением кожи, флюктуацией, болезненностью при ощупывании. Лечение – вскрытие, дренирование гнойника.

Флегмона – острое разлитое воспаление клетчаточных пространств: подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.

В отличие от абсцесса при этом заболевании гнойник не имеет отграничивающей оболочки и склонен к распространению. Лечение – оперативное.

Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистых оболочек и лимфатических путей, вызванное стрептококковой инфекцией. Входные ворота – ссадины, царапины, раны. Инкубационный период 2-7 дней. Клинически заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры до 40–41 градуса. Одновременно на коже появляется краснота, припухлость. В ряде случаев краснота приобретает форму острых выступов, напоминающих языки пламени.

Существует несколько форм рожистого воспаления:

эритематозная форма, пустулезная, геморрагическая, буллезная и др.

Наиболее тяжело протекает так называемая блуждающая или мигрирующая форма, при которой процесс переходит с одного участка тела на другой.

Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека к другому, поэтому больные с рожистым воспалением должны быть изолированы.

Рожистое воспаление в области голени при рецидиве болезни может вызвать нарушение лимфатического оттока с образованием слоновости. Поэтому после излечения проводится профилактический курс инъекций антибиотиков в течение 6 месяцев.

Мастит – воспаление тканей молочной железы. У взрослых женщин мастит наблюдается преимущественно в период лактации.

У девочек-подростков факторами, провоцирующими мастит, являются микротравмы. Профилактика мастита – соблюдение личной гигиены кожи и общее укрепление организма, меры превентивной терапии. Лечение гнойного мастита оперативное.

Панариций – воспаление тканей ногтевой фаланги пальца.

Предрасполагающими факторами для возникновения панариция являются микротравмы и проникновение инфекции.

Различают: кожный, подкожный, костный, суставной панариции.

При диффузном воспалении всех тканей процесс именуется пандактилитом.

При панариции отмечается припухлость, покраснение и сильнейшие боли, нарастающие по мере развития воспаления. Обычно, показанием для операции вскрытия панариция является бессонная ночь, проведенная пациентом накануне из-за боли.

В начальной стадии развития воспаления возможно обратное развитие в результате применения повязок с димексидом.

Операция проводится под наркозом или проводниковой местной анестезией. Опасность представляют панариции в области I и V пальцев: в силу особенностей анатомического строения гнойный процесс может распространиться на кисть и предплечье, образуя флегмоны.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Причиной служат мелкие воспалительные процессы либо травмы на периферии. Причиной подчелюстных и шейных лимфаденитов обычно служат больные зубы. Подмышечные лимфадениты могут быть вызваны уколами, мозолями, царапинами в области кисти.

Выделяют даже особую форму подмышечного лимфаденита – «болезнь кошачьих царапин».

Признаками лимфаденита является боль, припухлость, покраснение кожи в зоне воспаления, повышение температуры. При нагноении определяется флюктуация, через кожу может просвечивать гной. Вовлечение в гнойный процесс, окружающий лимфатический узел, жировой клетчатки ведет к образованию аденофлегмоны.

На ранней стадии воспаления лимфаденит лечится консервативно: назначаются антибиотики, УВЧ, повязки с 20% раствором димексида. В случае нагноения проводится операция – вскрытие, дренирование гнойника.

Остеомиелит – название, введенное Рейно (Reynaud, 1831). В буквальном переводе означает «воспаление костного мозга». В патологоанатомическом же смысле остеомиелит есть воспаление не только костного мозга, но и кости, и надкостницы, т.е. воспаление всей кости – паностит.

Различают остеомиелит эндогенного и экзогенного происхождения.

Эндогенный, или гематогенный остеомиелит – гнойный процесс в кости, развившийся вследствие гематогенного занесения гнойной инфекции.

Гематогенный остеомиелит вызывается главным образом гноеродной инфекцией – стафилококками и стрептококками, которые заносятся в костный мозг или под надкостницу из какого-либо гнойного очага, например фурункула и пр.

Экзогенный, или раневой остеомиелит – гнойный процесс, возникший вследствие занесения инфекции в кость извне, снаружи, например, при открытом переломе, ранении. Экзогенные остеомиелиты – гнойные процессы, возникающие при огнестрельных ранениях костей.

Гнойный остеомиелитический процесс может развиваться не только при гематогенном занесении инфекции, но и по продолжению, например, из сустава при гнойном его поражении, из мягких тканей при костном панариции.

Остеомиелит гематогенный гнойный – болезнь растущего организма, главным образом. Он встречается чаще всего у детей, подростков и юношей. Около 90% и более заболеваний остеомиелитом падает на возраст до 25 лет. Мужской пол поражается в 2-3 раза чаще женского.

В порядке частоты поражаются: бедренная кость – 46,1%, большеберцовая – в 41,7%, плечевая – в 9,7%, другие кости – в 5,5%.

Возникают сильнейшие боли в пораженной конечности (пульсирующие, рвущие, колющие), нарушение её функции, болезненность при пальпации и особенно при постукивании в области воспаления, высокая температура.

При остеомиелите требуется экстренная хирургическая помощь, т.к. процесс приводит к разрушению кости и последующей инвалидности, а также развитию сепсиса.

Лечение – только стационарное, важно начать его как можно раньше.

Литература: [38, с. 99–104], [17, с. 58–61], [25, с. 183–190], [49, с. 172–174].

Тема 5 Закрытые повреждения опорно-двигательного аппарата

1. Понятие травмы.

2. Виды травматических повреждений.

3. Оказание доврачебной помощи.

4. Транспортная иммобилизация.

5. Травматический шок, первая помощь.

Травма – это результат воздействия на организм в целом или на его какую-либо часть механических или термических факторов.

Это могут быть: ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог, отморожение, электротравма.

Значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью.

Травматизм делится на 2 группы.

Первую группу составляет производственный травматизм (промышленный, сельскохозяйственный).

Ко второй группе относят непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный) травматизм.

Повреждения мягких тканей. Ушибы и гематомы Ушибы и гематомы мягких тканей без нарушения целости кожи возникают при ударе, падении. При ушибе частично разрушаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы, кровеносные сосуды. Основными симптомами ушиба являются: боль в области ушиба, кровоизлияние. При наличии гематомы определяется флюктуация.

Первая помощь – покой; холод на 2–3 дня на конечность; тугое бинтование в области ушиба. С 4-го дня назначают тепловые процедуры: грелку, согревающие компрессы, физиолечение. При нагноении гематомы показано вскрытие гнойника.

Закрытые повреждения мышц могут произойти на разных уровнях: на уровне мышечного брюшка, места перехода мышцы в сухожилие, у места его прикрепления к кости. Чаще всего встречаются повреждения двуглавой мышцы плеча, икроножной мышцы. Травмы возникают в результате прямого удара.

Признаки повреждения мягких тканей, ушибов и гематом:

- болевой синдром;

- гематома;

- западение на месте разрыва мышцы;

- функция может сохраниться, если нет полного разрыва.

Первая помощь: неполные разрывы мышц лечат консервативно: иммобилизация, холод, а через 3–5 дней назначают тепловые процедуры. При полном разрыве мышцы показано оперативное лечение – сшивание мышцы.

Повреждения сухожилий. Полные и частичные подкожные разрывы и отрывы сухожилий чаще возникают в результате резкого сокращения мышцы при подъеме тяжести, у спортсменов.

При повреждении сухожилий возникает резкая боль в момент мышечного сокращения. Больные отмечают «хруст» в конечности, сила мышцы ослабляется. При активном сокращении мышцы контур ее деформируется.

Повреждения суставов (ушибы, растяжения и разрывы связок, гемартрозы, разрывы менисков).

Ушиб сопровождается болью в области сустава, кровоизлиянием. Простые ушибы лечат давящей повязкой, холодом, тепловыми процедурами.

Растяжения связок. Связки, укрепляющие сустав, при резких чрезмерных движениях сильно натягиваются. Если натяжение связки переходит предел физиологической эластичности, то может произойти разрыв.

Признаки растяжения связок следующие:

- острая локальная боль;

- припухлость в области сустава;

- кровоизлияние;

- функция не нарушается.

Применяется гипсовая лонгета на 8–12 дней, тепловые процедуры, физиолечение.

Повреждение менисков коленного сустава. Чаще встречается у лиц мужского пола в зрелом возрасте. Медиальный мениск повреждается чаще латерального.

Признаки повреждения мениска коленного сустава следующие:

- боль в суставе;

- гемартроз сустава;

- контуры сустава сглажены;

- при пальпации боль по ходу суставной щели;

- усиление боли при ходьбе по лестнице вниз (симптом «лестницы»);

Повреждение костей конечностей – нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы.

Классификация:

I. По происхождению и причинам развития:

- врожденные повреждения костей – появляются в период внутриутробного развития в связи с неполноценным процессом остеогенеза скелета плода;

- приобретенные – при рождении или в процессе жизни.

II. По причинам возникновения:

- травматические – глубокое механическое воздействие вследствие сгибания кости, ротации, сдавления;

- патологические повреждения (остеомиелит, опухоли, нарушения обмена веществ, сирингомиелия).

III. По состоянию покровных тканей в месте перелома:

- закрытые повреждения;

- открытые (повреждение кожи острыми отломками кости).

Закрытый перелом может превратиться в открытый перелом при транспортировке, если конечность не шинирована или небрежно шинирована.

I V. По локализации при повреждении трубчатых костей:

- диафизарные повреждения;

- метафизарные повреждения;

- эпифизарные повреждения.

V. В зависимости от направления линии перелома:

- поперечные переломы;

- продольные переломы;

- косые переломы;

- винтообразные переломы;

- оскольчатые переломы;

- дырчатые переломы.

VI. По форме и типу перелома:

- полные переломы – линия повреждения проходит через всю кость, неполные – повреждена лишь часть кости (трещины);

- при осложненных переломах, кроме травмы кости, имеются повреждения сосудов, нервов, соседних органов;

- простые, сочетанные и комбинированные переломы;

- переломы со смещением и без смещения костных отломков;

- у детей и подростков бывают поднадкостничные переломы (по типу «зеленой веточки»);

- переломы со смещением по длине, по ширине, под углом, по периферии.

Боль возникает во время перелома из-за повреждения нервных стволов отломками костей, сдавливания гематомой, отеком тканей.

Деформация обусловлена смещением отломков, отеком.

Нарушение функции и опороспособности сопровождает все переломы. При переломах длинных трубчатых костей со смещением пострадавший не может двигаться из-за болей.

Патологическая подвижность сопровождается костным хрустом (крепитацией), которая появляется при смещении костных отломков.

Укорочение конечности обусловлено смещением костных отломков вследствие сокращения мышц. Производится сравнение конечности со здоровой стороной.

При открытых переломах имеется повреждение кожи, через которое выступают костные фрагменты, вытекает кровь. Наблюдается отёк тканей.

Первая помощь при переломах должна быть направлена на создание покоя конечности, купирование болей, предупреждение шока, предупреждение смещения костных отломков.

При открытых переломах необходима временная остановка кровотечения. На месте травмы помощь начинается с освобождения тела пострадавшего, при возможности следует ввести обезболивающие средства. При открытом переломе необходимо произвести временную остановку кровотечения: давящая повязка, жгут, кровоостанавливающий зажим.

Иммобилизация применяется для обеспечения покоя и предупреждения смещения отломков, для уменьшения боли. На месте происшествия иммобилизацию производят подручными средствами: фанера, картон. Травмированную верхнюю конечность фиксируют к туловищу, ногу – к здоровой ноге. Транспортная иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой, неподвижность поврежденной конечности при транспортировке. При закрытых переломах шины накладываются поверх обуви и одежды. При открытых переломах вправление отломков недопустимо; рана закрывается стерильной салфеткой. Фиксируют не менее 2 суставов, а при повреждении бедра и плеча – 3 сустава. Под жесткую шину подкладывают вату, полотенце, траву для предупреждения сдавления сосудов, нервов.

При повреждениях нижних конечностей используется стандартная деревянная шина Дитерихса. Она состоит из двух раздвижных планок различной длины, деревянной подставки под стопу для вытяжения и палочки-закрутки.

При переломах бедра можно пользоваться тремя лестничными шинами: две связываются между собой, чтобы они фиксировали ногу от подмышечной впадины до наружного края стопы, а третья – от ягодичной складки до кончиков пальцев.

При повреждении ключицы или лопатки – косынка, повязки Дезо, кольца Дельбе.

При переломах плечевой кости в верхней трети в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик и прибинтовывают к груди. Предплечье подвешивают на косынку. Лестничная шина применяется при переломах диафиза плеча. Она фиксирует 3 сустава (плечевой сустав, локтевой и лучезапястный).

При переломах предплечья следует фиксировать локтевой и лучезапястный суставы. Локтевой сустав должен быть согнут под прямым углом.

При повреждении в области лучезапястного сустава и переломе фаланг пальцев кисти применяют лестничные шины, фанерные.

Лечебная иммобилизация сводится к наложению гипсовых повязок.

Переломы ключицы чаще всего происходят на границе наружной и средней трети. Обычно периферический отломок смещается вниз и вперед, а центральный – кверху и кзади.

Признаки перелома. В области травмы – припухлость, кровоизлияние, деформация и локальная боль. Резкая болезненность при пальпации в точке перелома. Необходимо обязательно проверить пульс на лучевой артерии и кожно-болевую чувствительность.

В обязательном порядке проводится рентгенография травмированной части тела.

Оказанием первой помощи при переломах без смещения является применение восьмиобразной повязки, шины Кузьминского и шины Крамера.

В случае перелома ключицы со смещением производится операция. При переломах со смещением у детей сопоставление осуществляется путем разведения и приподнятия надплечий, удержания восьмиобразной бинтовой повязкой. Иммобилизация после операции – 4 недели.

Переломы костей предплечья. К ним относятся изолированные переломы лучевой и локтевой кости, переломы обеих этих костей, переломы-вывихи и переломы лучевой кости в типичном месте.

Признаки при переломах костей предплечья со смещением – боль, припухлость, гематома, штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава. Функция конечности сохранена.

Переломы костей таза возникают при падении с большой высоты, при сдавлении таза в саггитальной или фронтальной плоскости при автотранспортных происшествиях. В 30% случаев могут сопровождаться шоком и массивным кровотечением из губчатых костей.

Основной причиной тяжелого шока является массивная кровопотеря (1,5–2 л).

Повреждения внутренних органов сопровождаются появлением осложнений (перитонит, мочевые затёки).

Классификация переломов костей таза:

- краевые переломы костей таза;

- переломы тазового кольца без нарушения целостности;

- с нарушением целостности тазового кольца;

- переломы вертлужной впадины.

Переломы бедренной кости, перелом шейки бедра. При вколоченных переломах шейки беспокоит боль в паховой области, усиливающаяся при ходьбе, осевой нагрузке; болезненность умеренная. Движения в суставе сохранены. Патогномоничным признаком является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при сопротивлении (надавливание на область колена). При переломе шейки активные движения в тазобедренном суставе невозможны, симптом «прилипшей пятки», конечность в положении наружной ротации.

Травматический шок – общая реакция организма, развившаяся в ответ на тяжелое повреждение, с последующим расстройством жизненно важных функций организма. Это происходит вследствие тяжелой травмы, сочетанных повреждений головного мозга, внутренних органов, переломов костей. По этиопатогенезу выделяют геморрагический, ожоговый, септический, анафилактический шок.

Травматический шок характеризуется сочетанием мощной болевой импульсации с нарушением дыхания (травма скелета, западение языка, аспирация, гемопневмоторакс, травма легких), кровообращения (наружное и внутреннее кровотечение, ушиб сердца), центральной нервной системы (тяжелая травма головы), повреждением полых и паренхиматозных органов.

Травматический шок имеет фазовое течение. Н.И. Пирогов дал классическое описание эректильной и торпидной фаз шока.

Эректильная фаза обычно кратковременна, проявляется общим беспокойством. Сознание больного сохранено, отмечается двигательное и речевое возбуждение, жалобы на боли. Болевая реакция повышена, холодный липкий пот. Гиперестезия, гиперрефлексия. Систолическое артериальное давление нормальное или повышенное.

Пульс учащен.

При травмах опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждениями головного мозга, эректильная фаза шока может проходить на фоне отсутствующего сознания, брадикардии и длительного повышения артериального давления.

Длительность эректильной фазы – от 1–2 минут до нескольких часов, после чего травматический шок переходит в тяжелую торпидную фазу – наступает смена процессов возбуждения с нарастающим торможением.

Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 4 степени: легкий шок, шок средней тяжести, тяжелой степени, терминальное состояние.

I степень: легкий шок.

Общее состояние не внушает опасений. Сознание сохранено, правильно отвечает на вопросы. Кожа и слизистые бледные. Температура нормальная. Артериальное давление – 90–100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, учащенный до 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, но учащенное. Тоны сердца глуховатые. Объём циркулирующей крови снижен на 20 %, или на 1000 мл. Особенностью легкой степени шока является способность к обратному развитию при проведении противошоковой терапии.

II степень: кожа с сероватым оттенком, холодная. Пульс до 110 ударов в минуту. Артериальное давление – 80 мм рт. ст. Объём циркулирующей крови снижен на 30%. Дыхание поверхностное, учащенное.

III степень: в этой стадии шока кожа имеет серовато-синюшный цвет, покрыта холодным, липким пот. Больной адинамичен.

Пульс – 120–130 ударов в минуту. Артериальное давление – 70 мм рт. ст. Объём циркулирующей крови снижен на 45%.

IV степень: терминальное состояние. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Пульс слабый. Дыхание поверхностное. ОЦК снижен на 50 %, или на 2500 мл.

Терминальное состояние подразделяется на 3 категории:

- предагональное состояние,

- агональное,

- клиническая смерть.

Наиболее информативным критерием при шоке является уровень систолического давления – выше 70 мм рт. ст. считается менее опасным; при падении ниже 50 мм рт. ст. нарушается кровоснабжение жизненно важных органов – сердца и головного мозга.

Изменения кровотока при шоке приводят к нарушению функции печени. Гемолизированная ткань печени выделяет вещество ферритин, способствующее развитию гипотонии.

Нарушения функции почек связаны с расстройством регионарного кровотока и микроциркуляции, что приводит к уменьшению концентрационной и фильтрационной способности. Снижается диурез вплоть до анурии.

При тяжелых множественных или сочетанных повреждениях диагностические мероприятия должны быть разделены на этапы: место происшествия, транспорт, лечебное учреждение. На каждом из этих этапов необходимо определить степень нарушения жизненно важных функций. Необходимо оценить состояние сознания, качество дыхания, проходимость дыхательных путей, состояние пульса, артериальное давление, наличие наружного или внутреннего кровотечения. Затем следует приступить к диагностике травмы опорно-двигательного аппарата.

Особенно затруднительна оценка локализации и тяжести повреждений на фоне выраженного алкогольного опьянения при наличии черепно-мозговой травмы (нарушение сознания).

Первая помощь пострадавшему оказывается на месте происшествия.

В одних случаях она может быть неквалифицированной по типу взаимопомощи, в других – медицинской неспециализированной.

Объём первой помощи зависит от характера и тяжести травмы, от медицинской грамотности.

Первая помощь на месте происшествия

1. Организационные мероприятия – освобождение пострадавшего от действия травмирующего фактора и обеспечение его безопасности; освобождение пострадавшего от стягивающих одежд;

выведение его в сухое, теплое помещение; обеспечение доступа свежего воздуха.

2. Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, наложение кровоостанавливающего зажима).

3. Закрытие ран асептическими повязками. Основная цель наложения повязок состоит в защите травмированных тканей от дополнительных механических раздражений и вторичного загрязнения. Повязка должна быть сухой или с фурацилином.

4. Иммобилизация и рациональная укладка больного. При травмах конечностей пострадавшего укладывают на спину. Конечность обездвиживают стандартными или импровизированными шинами.

При травмах позвоночника укладывают больного на жесткие носилки лицом вниз. При переломах костей таза укладывают на спину с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

5. Местная гипотермия путем обкладывания поврежденного участка пузырями со льдом. Местная гипотермия показана при обширных размозжениях и длительном сдавлении.

6. Лечебные мероприятия направлены на блокирование болевой импульсации (местная анестезия, блокады, анальгетики, внутривенно – промедол, фентанил); назначают препараты для поддержания сердечной деятельности, функции дыхания.

Литература: [13, с. 25–41], [47, с. 81–86], [5, с. 102–105].

Тема 6 Ожоги. Отморожения. Электротравма. Тепловой удар

1. Общие понятия об ожогах.

2. Классификация ожогов.

3. Степени тяжести ожогов.

4. Первая помощь при ожогах.

5. Ожоговая болезнь.

6. Ожоговый шок.

7. Электротравма.

8. Действие электрического тока на организм человека.

9. Неотложная помощь при электротравме.

10. Отморожения.

11. Поражение молнией.

12. Тепловой удар (гипертермическая кома).

13. Первая помощь поражённым больным.

14. Профилактика ожогов, отморожений и элетротравм в детских коллективах.

Ожоги и ожоговая болезнь По ежегодным данным МЗ Беларуси количество пострадавших от ожогов составляет 4–5 обожженных на 1000 населения. В структуре травм ожоги встречаются в 6–7,5%.

Ожог – это один из видов травмы, возникающей при действии на ткани организма высокой температуры (электромагнитное излучение оптического диапазона, зажигательные смеси, пламя, пар, кипяток), агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоги классифицируются:

- по глубине поражения (I, II, III A, III Б, IV степени);

- по площади поражения (в процентах к поверхности тела);

- по периодам течения ожоговой болезни: шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция;

- по фазам течения раневого процесса (анатомо-функциональные первичные изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация).

У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью «правила девяток».

Голова и шея составляют 9% общей поверхности тела; руки – по 9%; передняя поверхность туловища – 18%; задняя поверхность туловища – 18%; ноги – по 18%; промежность – 1%.

У детей пропорции головы и туловища зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют таблицу Лунда–Браудера.

У каждого человека площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела. Измерение площади, обожженной поверхности ладонью можно использовать при ожогах менее 10% поверхности тела.

Определение глубины повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7–14 дням.

Различают четыре степени повреждающего действия ожогов.

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. В основе этих явлений лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся эпидермисом остается обнаженный базальный слой его.

Ожоги III степени подразделяются на два вида. Ожоги III A степени (дермальные) – поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражения ограничиваются ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении глубоких ее слоев и кожных придатков. При ожогах III Б степени повреждается вся толща кожи и образуется некротический струп. Ожоги с частичным или полным поражением подкожного жирового слоя следует относить к ожогам III Б степени.

Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции – мышц, костей, сухожилий, суставов.

Ожоги I, II, III A степени принято считать поверхностными;

ожоги III Б, IV степени – глубокими. В последующие дни не исключена возможность «углубления» поверхностных ожогов из-за микротромбозов в зоне поражения, протеолитических процессов и других факторов. Симптомом глубокого ожога конечностей является отек их непораженных дистальных отделов.

Ожоги дыхательных путей возникают в результате воздействия пламени или пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях.

Признаками ожога лица и шеи являются пятна некроза на слизистой оболочке полости рта. Обращает на себя внимание осиплость голоса, жалобы на боль в горле при глотании, сухой кашель, затрудненное дыхание. В течение первых 6–12 часов после ожога развивается отек дыхательных путей с дальнейшим развитием воспалительных очагов в дыхательных путях и легких.

В патогенезе ожога дыхательных путей имеет место нарушение функции трахеобронхиального дерева в связи с бронхоспазмом и поражением реснитчатого эпителия, а также изменения в самой легочной ткани в связи с нарушением микроциркуляции.

Первичными осложнениями ожогов дыхательных путей являются геморрагические, некротические или фибринозные трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы и инфаркты легких.

У половины больных пневмония диагностируется уже на 3-й день и характеризуется значительным распространением, сочетающимся с интерстициальным отеком.

Оказание первой помощи при ожогах При небольших ожогах, в домашних условиях, хорошее обезболивание можно получить, подставив обожженное место под струю холодной воды. Держать нужно до прекращения болей.

Если образовались пузыри, необходима обязательная госпитализация в стационар для оказания квалифицированной медицинской помощи. Степень ожога и площадь поражения определяет врачхирург, он же назначает необходимое лечение.

До госпитализации, при появлении жажды у пострадавшего, поить его желательно не только водой, можно также использовать и минеральную воду.

У ребенка с ожогом более 10% поверхности тела потери жидкости могут вызвать гиповолемический шок.

Нельзя обрабатывать обожженную поверхность жиросодержащими веществами, т.к. ухудшается теплоотдача с обожженной поверхности, и начинают повреждаться нижележащие ткани.

При химическом ожоге первая помощь – немедленно промыть поверхность большим количеством проточной воды.

Ожоговая болезнь Ограниченные по площади повреждения ожоги вызывают преимущественно местное расстройство. В результате, иногда, возникает быстро проходящая общая реакция.

При обширных ожогах (свыше 10–20% – у лиц средней возрастной группы, свыше 5% – у детей и лиц старше 60 лет) в организме возникает комплекс общих и местных расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

В ее течении выделяют следующие периоды.

1. Ожоговый шок (1–3 суток после травмы).

2. Острая ожоговая токсемия (3–9 суток после травмы).

3. Септикотоксемия (9-е сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений).

4. Реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания).

Н. Frank (I960) предложил прогностический показатель – индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога II – IIIA ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого III Б– IV ст. – 3 единицам. Ожоги первой степени не учитываются.

При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.

У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60– 120 единиц – сомнительный и свыше 120 единиц – неблагоприятный.

У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30–60 ед. – сомнительный и более 60 ед. – неблагоприятный.

В основе ожогового шока лежат расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего.

В период ожогового шока (первые 2–3 дня) особое значение имеют расстройства кровообращения. Уже в первые часы после получения обширных ожогов уменьшается объём циркулирующей крови за счет падения, как объема циркулирующей плазмы, так и объема циркулирующих эритроцитов. Основной причиной уменьшения объема циркулирующей плазмы является резкое повышение проницаемости капилляров в обожженной зоне. Другая причина раннего падения минутного объема кровообращения после тяжелых ожогов – ухудшение сократительной способности миокарда.

Расстройства кровообращения, в том числе и в гепато-портальной системе, являются основной из причин нарушения функции печени: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной. О нарушении функции печени свидетельствуют повышение уровня билирубина в сыворотке крови и гипергликемия.

Клинические проявления ожогового шока не имеют характерных диагностических признаков.

У пострадавшего в состоянии шока артериальное давление заметно не меняется, пациент находится в сознании и в раннем периоде не производит впечатления тяжелобольного, поскольку компенсаторные механизмы в этот период еще способны компенсировать основные нарушения гомеостаза. Если же больной с ожогами находится в бессознательном состоянии, необходимо выяснить причину и исключить комбинированные поражения (черепно-мозговую травму, отравление продуктами горения, алкогольное или наркотическое опьянение и др.).

Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать тяжелее.

После выхода обожженного из шока начинается резорбция жидкости из очага поражения, что приводит к быстрому распространению токсических веществ в организме. Через 2–3 суток после тяжелого ожога на первый план выступают симптомы интоксикации: повышается температура тела, появляются разнообразные расстройства в ЦНС.

В развитии острой ожоговой токсемии определенная роль принадлежит бактериальному фактору. Возможность самозаражения в патогенезе «колонизации» раны очень высока. Сама специфика термического поражения способствует созданию благоприятных условий для генерализации инфекции. Утрата пострадавшим кожных покровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций организма, резкое снижение и продолжительное угнетение защитных факторов иммунитета приводят к распространению инфекции в месте ожога.

Конец периода ожоговой токсемии при тяжелых ожогах переходит в третью стадию – септикотоксемию, когда инфекция гематогенным путём распространяется по организму, что нередко приводит к летальному исходу. Этот период ожоговой болезни наблюдается только при обширных и глубоких ожогах. В начале этого периода ожоговая септикотоксемия обусловлена отторжением некроза в ране, нагноением. В дальнейшем, после отторжения некроза и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением.

В четвёртой стадии ожоговой болезни – стадии реконвалесценции – происходит восстановление утраченных двигательных функций. Этот период реабилитации может быть довольно длительным. Нередко возникает необходимость реконструктивных операций.

Химические ожоги Химически ожоги по глубине поражения подразделяют на четыре степени.

Ожоги I степени характеризуются лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи.

Химический ожог II степени проявляется гибелью эпидермиса на различном уровне, а иногда и верхних слоев дермы.

При химических ожогах III степени происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя.

Ожог IV степени характеризуется гибелью кожи и глубжележащих тканей: фасции, мышц, костей.

Из минеральных кислот наиболее часто встречаются ожоги серной и соляной кислотами. В результате действия кислоты на кожу возникает коагуляция тканевых коллоидов и образуется сухой струп, препятствующий дальнейшему проникновению кислоты. При оказании первой помощи обычно бывает достаточно длительного (20– 30 минут) промывания водой пораженного участка. Применение растворов щелочей (бикарбоната натрия и др.) не является более эффективным средством. Дальнейшее лечение ожогов кислотами не отличается от лечения термических ожогов, однако ожоги кислотами чаще приводят к образованию келлоидных рубцов и контрактур.

Ожоги каустической содой встречаются наиболее часто. Щёлочи вызывают влажный (колликвационный) некроз, так как щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеинаты, омыляют жиры, легко проникают в глубжележащие ткани. Ткани, подвергшиеся некротическому воздействию в течение многих дней, содержат щёлочи. Длительного и обильного промывания водой при оказании первой помощи бывает достаточно, если промывание производят тотчас после ожога. Исключение составляют ожоги негашеной известью, так как смешение ее с водой вызывает сильную экзотермическую реакцию. Поэтому после механического удаления части извести используют промывание оливковым маслом или жидким вазелином. Дальнейшее лечение проводится как при термических ожогах.

Следует помнить, что при воздействии различных химических веществ могут наступить дегенеративные изменения со стороны внутренних органов и интоксикация.

Электротравма Электротравма – это поражение человека электрическим током с развитием глубоких функциональных расстройств органов и систем, прежде всего – ЦНС, органов кровообращения и дыхания.

Электротравму можно получить при соприкосновении не только с источниками электрического тока, но и с предметами, случайно оказавшимися под напряжением, а также на расстоянии – при дуговом контакте или в результате замыкания фазы тока на землю. Электротравма может возникнуть и при неумелом освобождении пострадавшего от поражения электрическим током.

Специфическое действие электрического тока выражается в следующих эффектах:

1) электрохимическое действие (электролиз, сопровождающийся нарушением ионного равновесия на мембранах клеток, коагуляцией белков, колликвационным некрозом тканей);

2) тепловое действие (контактные ожоги, поражение костей);

3) механическое действие (расслоение тканей, отрыв частей тканей и тела);

4) биологическое действие (фибрилляция сердца, апноэ, судорожный синдром, ларингоспазм).

Неспецифическое действие электротока обусловлено его преобразованием в другие виды энергии вне организма. Так, от раскаленных проводников возникают термические ожоги, от вольтовой дуги – поражение роговицы и конъюнктивы глаз, атрофия зрительного нерва, от звуковой волны – баротравма уха.

В патогенезе поражения электрическим током большое значение имеет электропроводность кожи, которая определяется наличием механических повреждений, толщиной, влажностью (сопротивление влажной кожи в 100-200 раз ниже), васкуляризацией.

Самыми уязвимыми участками кожного покрова являются ладони, лицо, промежность, наименее опасными – поясничный отдел и области голеностопных суставов. Однако сопротивление кожи имеет значение при напряжении тока примерно до 500 вольт. При более высоком напряжении появляются повреждения кожи – знаки тока (округлые или овальные кратерообразные желто-бурые, синеватые по периферии пятна до 5-6 см в диаметре без повреждения волосяного покрова и при отсутствии болевой реакции, здесь же можно обнаружить вкрапления токопроводящего материала). Наибольшему разрушению подвергаются нервы и кровеносные сосуды.

Переменный ток обладает большим повреждающим действием, опасным для жизни. Он может быть опасным уже при напряжении 50-60 вольт. При напряжении 127-380 вольт смерть наступает у каждого четвёртого, а при напряжении 1000 вольт – у каждого второго поражённого. Переменный ток в 3000 вольт практически всегда вызывает смерть человека. Опасность повреждающего действия тока снижается с уменьшением его частоты. Так, при частоте 60 Гц опасность поражения током уменьшается, а при частоте около 500 кГц – полностью отсутствует, хотя при этом сохраняется опасность термического поражения.

Поражающее действие электрического тока обусловлено в основном его силой (при силе тока 15 мА уже невозможно самостоятельно разжать кисть и освободиться от источника тока).

Клиническая картина электротравмы обусловлена ее патогенезом, направлением прохождения тока (петля тока). Характерно, прежде всего, вскрикивание поражённого, при котором могут возникать ларингоспазм и асфиксия. В легких случаях больной испуган, жалуется на «искры» в глазах, появление светобоязни. В более тяжелых случаях отмечаются головная боль, головокружение, иногда тошнота (рвота), клонические судороги, парез языка, мышечные боли. Иногда наблюдаются потеря сознания с ретроградной амнезией, серьезные диэнцефальные синдромы.

Выделяются 4 степени тяжести нарушений при электротравме:

1-я степень: преобладают тонические сокращения мышц без утраты сознания. После прекращения воздействия тока у пострадавших наблюдаются болевой синдром, возбуждение (иногда оглушение), бледность и похолодание кожных покровов, одышка, тахикардия, повышение артериального давления.

2-я степень: тонические судороги сопровождаются утратой сознания без выраженных кардио-респираторных расстройств.

3-я степень: наблюдаются кома, острые расстройства дыхания и кровообращения, развивается гипотензия. Возможны повреждения внутренних органов: разрывы лёгочных сосудов, очаговые некрозы паренхиматозных органов, отек лёгких и мозга, отслойка сетчатки. Системный миолиз и гемолиз могут осложниться развитием острой почечной недостаточности. Иногда первичное поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до электрической летаргии, когда признаки жизни практически не обнаруживаются при традиционном обследовании пострадавшего.

4-я степень: фибрилляция желудочков или апноэ центрального происхождения, клиническая смерть (особенность последней – ее пролонгация до 7-10 минут). Центральное апноэ, развивающееся чаще всего при прохождении электротока через голову, носит обычно стойкий характер и может рецидивировать в постреанимационном периоде. Паралич дыхательного центра, как и фатальные аритмии, тромбозы сосудов пораженных конечностей, иногда наступает не сразу, а в течение последующих 2-3 часов после электротравмы.

Неотложная помощь состоит в освобождении пострадавшего от воздействия тока, что само по себе может спасти ему жизнь: необходимо отключить источник тока (рубильник, пробки) или перерубить провода на разных уровнях топором с деревянной сухой рукояткой. Можно оттащить пострадавшего за ремень или сухую полу одежды, избегая касаний обнаженных конечностей или обуви (металлические гвозди), используя сухую ткань, дерево, стеклянную или пластиковую тару.

При 1-й, 2-й степенях поражения электротоком специальных мероприятий не требуется, больного нужно успокоить, назначить внутрь или парентерально анальгин, тавегил.

Во время действия электротока у пострадавших нередко наступает нарушение дыхания и сердечной деятельности – клиническая смерть. Если такому пострадавшему в течение 6–8 минут не оказать помощь по восстановлению кровообращения и дыхания, то у него наступает биологическая смерть.

Понятие о реанимации Реанимацией называют экстренные операции, мероприятия, направленные на восстановление функций жизненных важных органов и систем организма человека в терминальном состоянии, к которому относят и клиническую смерть.

Основные реанимационные мероприятия – искусственное дыхание, закрытый массаж сердца.

Чаще всего реанимационные мероприятия делают по очереди два спасателя: на одно вдувание – 4–5 нажимов на грудную клетку.

Если спасатель один, то можно выдерживать соотношение 2: 8–10.

Первая помощь при клинической смерти заключается в немедленном (на месте происшествия) искусственном дыхании и непрямом массаже сердца.

Частота дыхания у здорового взрослого 16–18 в минуту.

Самым эффективным и простым способом искусственного дыхания является способ «изо рта в рот». Его нужно проводить через платок или воздуховод, если последний имеется.

Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, воздух в его легкие нужно вдувать через нос (способ изо рта в нос).

Способ Сильвестра. Пострадавший лежит на спине. Оказывающий помощь становится у него в изголовье, берет обе его руки за предплечья и вытягивает над головой – происходит вдох. Затем согнутые в локтевых суставах руки пострадавшего он прижимает к его грудной клетке и, продолжая держать их за предплечья, своими руками оказывает давление на нижний отдел грудной клетки пострадавшего – происходит выдох.

Движения (вдох – выдох) повторяют с частотой 16–18 в минуту.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«УДК 008 РАХМАНИН А.И. ПРАВОВЫЕ НОРМЫ ДРЕВНЕЙ РУСИ IX-XIIIВВ. Рахманин Алексей Иванович – Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина Аннотация: В статье рассмотрены особенности правовых норм Древней Руси...»

«"Клинические рекомендации основное руководство оказания качественной медицинской помощи" ДРОЗДОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ Д.М.Н., ПРОФЕССОР, ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИТЕТА ПО ОБРАЗОВАНИЮ, КАДРОВОМУ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ АССОЦИАЦИИ ФЛМ Налево ехати богату быти, Направо ехати женату быти. Как прямо ехати живу не бывати....»

«Комментарий к Семейному кодексу Российской Федерации Вступительная статья Семейный кодекс Российской Федерации 1995 г. накопил достаточно большой опыт правоприменения. Он также впитал в себя многие (но не все) положения Конв...»

«Аннотация рабочей программы дисциплины "Правовые основы и методика проведения опросов с использованием полиграфа" Целью изучения дисциплины "Правовые основы и методика проведения Цель изучения опросов с использованием полигр...»

«Утверждено Протоколом Правления КИВИ Банк (АО) № 10 от "06" марта 2015 года ПУБЛИЧНАЯ ОФЕРТА "Договор специального банковского счета платежного агента, банковского платежного агента (субагента), поставщика для юридических лиц –...»

«· Понятие и особенности дисциплинарной ответственности за нарушения законодательства А.Л. Юсупов А.Л. Юсупов ПОНЯТИЕ И ОСОБЕННОСТИ ДИСЦИПЛИНАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НАРУШЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ПРОТИВОДЕЙСТВИИ КОРРУПЦИИ В статье рассм...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ РОССИИ ГЕОДЕЗИЧЕСКИЕ, КАРТОГРАФИЧЕСКИЕ ИНСТРУКЦИИ, НОРМЫ И ПРАВИЛА ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПОЛЬЗОВАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАТЕРИАЛОВ И ДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАРТОГРАФО...»

«30.05.2008 № 9/15030 -3РАЗДЕЛ ДЕВЯТЫЙ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ БРЕСТСКОГО ОБЛАСТНОГО СОВЕТА ДЕПУТАТОВ И БРЕСТСКОГО ОБЛАСТНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО КОМИТЕТА РЕШЕН ИЕ БРЕС ТСКОГО ОБЛАС ТНОГ О СОВЕТ А ДЕПУ ТАТОВ 14 марта 2008 г. № 94 9/1503...»

«RU 2 395 846 C2 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК G08G 1/096 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2007146239/11, 1...»

«Правила участия в рекламной кампании "Активируйте свою кредитную карту и получите гарантированный подарок" для клиентов-держателей кредитных карт ЗАО "Райффайзенбанк" (далее "Правила участия") 1. Рекламная кампания "Активируйте свою кредитную карту и...»

«Правовая "игра в бисер" "Наша Игра — не философия и не религия, она самостоятельная дисциплина и по характеру своему ближе всего к искусству, она есть искусство sui generis". Герман Гессе. Игра в бисер Непосредственным поводом к написанию этой статьи стала полемика о понятии и правовой форме корпорати...»

«ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО Р А Д И О Ф И З И К А " "Утвержден: Общим собранием акционеров ОАО "Радиофизика" “31” мая 2011 г (Протокол № б/н от “03” июня 2011 г.) Предварительно утвержден Советом директоров (Протокол № 5-2011 от 22.04. 2011 г.) ГОДОВОЙ ОТЧЕТ за 2010 год Москва Апрель 2011 1.1. Све...»

«Утверждено Правлением ПАО АКБ "Акцент" Протокол № 50П от 11.11.2016г. ПРАВИЛА осуществления операций по покупке, продаже, конверсии иностранной валюты по счетам Клиентов ПАО АКБ "Акцент"1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила определяют условия и порядок совершения операций по покупке, продаже, конверсии и...»

«Библиографический список Байбородова П. В. Основы нового содержания и структуры общего образования 1. // Основы безопасности жизни. 2002. № 1. С. 3–6.Каплан Я. Б. Проблемно-тренинговые ситуации как средство формирования...»

«1 2.12. Курак, А.И. Избирательная система, избирательное право, избирательный процесс: понятие и соотношение/А.И. Курак // Науч. тр. Акад. управления при Президенте Республики Беларусь. Вып.4. – Мн.: Акад. управления при Президенте Республики Беларусь, 2...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЕЛАБУЖСКИЙ ИНСТИТУТ КАЗАНСКОГО (ПРИВОЛЖСКОГО) ФЕДЕРАЛЬНОГО УНИВЕРСИТЕТА ЮРИДИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРАВОНАРУШЕНИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ И МОЛОДЕЖИ Материалы II Всерос...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермский государственный национальный исследовательский университет" Юридический факульт...»

«Прайс-лист на услуги мобильной связи Для корпоративных клиентов ПАО "МегаФон" юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с любым количеством абонентских номеров Тарифный план "ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ безлимит" "ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ безлимит" — тарифный план с неограниченным количеством беспл...»

«Авдеева М.М. Студентка 3 курса дневного отделения Санкт-Петербургского государственного университета Правовая природа передаточного распоряжения Передаточное распоряжение это документ утвержденной...»

«Департамент образования города Москвы ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ "ВОРОБЬЕВЫ ГОРЫ" Методические рекомендации по выполнению выпускных квалификационных работ специальность 40.02.01 Право и организация социального обеспечения Составитель: преподаватель юриди...»

«2017 Минский инновационный университет УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА вступительного испытания по дисциплине "Гражданское право" 1 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Учебная программа по дисциплине "Гражданское право" предназначена для вступительного испытания в Минский инновационный универ...»

«ГРАЖДАНСКОЕ ОБЩЕСТВО И ПРАВОВОЕ ГОСУДАРСТВО Г. К. АШИН Элитизм и демократия * Российские политологи в последнее время стали писать о смене парадигм общественного сознания и, соответственно...»

«Краевое государственное автономное учреждение "КРАСНОЯРСКАЯ БАЗА АВИАЦИОННОЙ И НАЗЕМНОЙ ОХРАНЫ ЛЕСОВ" (КГАУ "Лесопожарный центр") ОГРН 1122468013920, ИНН/КПП 2463235719/246301001, 660036, г. Красноярск, Академгородок, д.50А,...»

«ISSN 0132-0769 Номер 2 Ф е в р а л ь 2017 ГОСУДАРСТВО и ПРАВО 1яЯ1 http :/Avww. паи кагап.com 1^рна.1у*Тосударствои право*' — 90 лет • Современная снстемно-правоваятеорня: новый этап развития или методологический кризис? * Размышлен...»








 
2017 www.net.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.