WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

«ПСОРИАЗ СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ОГЛАВЛЕНИЕ УКАЗАТЕЛЬ ПСОРИАЗ СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Псориаз 1 Оглавление 2 Вступление 4 Информация о заболевании 6 Что такое ...»

ПСОРИАЗ

СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ

ПАЦИЕНТА

ОГЛАВЛЕНИЕ

УКАЗАТЕЛЬ

ПСОРИАЗ

СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Псориаз 1

Оглавление 2

Вступление 4

Информация о заболевании 6

Что такое «псориаз»? 6

У каких людей развивается псориаз? 7 Как образуется псориаз? 8 Какие изменения происходят в организме? 10 Каковы типичные проявления псориаза? 11 На каких участках тела возникают нарушения? 12 Как протекает прогрессирование псориаза? 13 Какие сопутствующие симптомы могут у меня возникнуть? 14 Как проводится диагностика псориаза? 15 ОГЛАВЛЕНИЕ УКАЗАТЕЛЬ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Информация о лечении 16 Как проводится лечение псориаза? 16 Наружная терапия 17 Системная терапия 23 Биологические препараты 28 Дополнительное лечение 34 Жизнь с псориазом 38 Помощь в повседневной жизни 38 Глоссарий 45 Дополнительная информация 49 Интернет-ссылки 49 Библиография 49 ВСТУПЛЕНИЕ

ДОКТОР МЕДИЦИНЫ, ПРОФЕССОР ЙОРГ КРИСТОФ ПРИНЦ, Г. МЮНХЕН

Уважаемый пациент!

Людям, столкнувшимся с каким-либо заболеванием, обычно легче вылечиться, если они хорошо понимают внутренние процессы, повлекшие появление заболевания, а также осведомлены о существующих методиках диагностики и лечения.

Данные знания особенно важны для людей с хроническими заболеваниями, в частности, с псориазом (медицинское название — бляшковидный псориаз).



Хотя бляшковидный псориаз не является заразным заболеванием, его проявления весьма заметны. Поэтому пациенты с бляшковидным псориазом испытывают большие затруднения при общении с окружающими людьми. Окружающие могут проявлять неприязнь к пациентам из-за псориатических бляшек, покраснения кожи или изменений строения ногтей. В результате со временем многие пациенты отстраняются от общения с окружающими. Во избежание этого необходимо активно заниматься лечением бляшковидного псориаза у врача, которому вы доверяете. У разных людей кожные проявления псориаза выглядят по-разному и могут изменяться с течением заболевания. У каждого третьего больного псориазом возникают проблемы с суставами (так называемый псориатический артрит). Псориатический артрит проявляется по-разному: от легкой припухлости суставов и умеренных жалоб до тяжелой боли и значительного снижения подвижности.

В настоящее время ученые только начинают постепенно понимать природу бляшковидного псориаза и псориатического артрита.

Благодаря научно-медицинским исследованиям в последние годы были достигнуты значительные успехи в лечении бляшковидного псориаза и псориатического артрита. Уже разработано множество методик лечения данных заболеваний.

ВСТУПЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Поэтому важно узнать, какая методика лечения лучше всего подходит каждому конкретному пациенту. Современные методики лечения, такие как терапия биологическими препаратами, значительно повысили шансы пациентов на достижение состояния, при котором у них практически или даже полностью отсутствуют жалобы.

Для того чтобы лечение было успешным, очень важно, чтобы пациент активно в нем участвовал. Данное справочное пособие содержит множество важных и современных сведений о псориазе, которые помогут вам лучше понять это заболевание.

Пособие не заменит консультацию у врача, но может дать вам базовую информацию о псориазе и методиках его лечения. Возможно, по итогам прочтения пособия у вас возникнут вопросы, которые вы захотите обсудить со своим врачом.

Надеемся, что наше пособие окажется интересным и полезным для вас.

Йорг К. Принц (Jrg C. Prinz)

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

ЧТО ТАКОЕ «ПСОРИАЗ»?

Что такое «псориаз»?

Псориаз — это хроническое незаразное кожное заболевание, при котором нарушается ороговение кожи и наблюдается кожное воспаление. Обычно при псориазе на коже пациента наблюдаются округлые шелушащиеся высыпания с покраснением, которые не вызывают боли, но часто сопровождаются зудом. Помимо образования четко ограниченных, ярко-розовых, шелушащихся высыпаний с серебряно-белыми отшелушивающимися чешуйками у пациента могут наблюдаться другие кожные симптомы, которые иногда затрудняют постановку диагноза. Иногда могут наблюдаться поражения ногтей на пальцах рук и ног.

Псориаз практически всегда имеет хронический характер. После появления он практически никогда не исчезает полностью, даже в тех случаях, когда у пациента прекращают наблюдаться симптомы. У каждого третьего больного псориазом также развивается псориатический артрит (воспалительное поражение суставов).

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИУ КАКИХ ЛЮДЕЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПСОРИАЗ?

У каких людей развивается псориаз?

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Псориаз является одним из наиболее распространенных кожных заболеваний.

Псориазом болеет приблизительно от 1,6 до 3 миллионов жителей Германии.

Заболеваемость псориазом в странах Запада составляет приблизительно 2 человека на 100 человек населения.

Псориаз может начаться в любом возрасте, однако он редко обнаруживается у маленьких детей и у пожилых людей. Трем из каждых четырех пациентов с псориазом диагноз ставится до достижения 40 лет. Чаще всего заболевание обнаруживается в возрасте от 15 до 25 лет (тип 1). У пациентов, заболевших в указанном возрасте, часто есть родственники с псориазом. Судя по этому, существуют наследственный компонент, наличие которого повышает риск развития псориаза типа 1. В данной группе пациентов псориаз обычно протекает более тяжело и часто рецидивирует.

У остальных пациентов связанные с псориазом жалобы чаще всего появляются в возрасте от 50 до 60 лет (тип 2). У этих пациентов наследственные факторы, судя по всему, играют малую роль. Заболевание прогрессирует плавно, частых рецидивов не наблюдается.

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

КАК ОБРАЗУЕТСЯ ПСОРИАЗ?

Как образуется псориаз?

К настоящему времени о причинах развития псориаза известно мало. Судя по всему, важную роль в развитии псориаза играет наследственный фактор. Ученые выявили несколько генов, наличие которых у человека сопряжено с повышенным риском развития заболевания. Однако развитие псориаза нельзя объяснить одной лишь наследственностью. Даже при наличии наследственных факторов для развития псориаза часто необходимы определенные факторы, инициирующие развитие заболевания.

Первоначальному развитию псориаза, а также развитию обострений часто способствуют следующие факторы:

• стресс, физическое или эмоциональное напряжение;

• инфекционные заболевания (например, стрептококковые инфекции);

• механическое или физическое воздействие на кожу (например, трение, давление, солнечный ожог);

• чрезмерное употребление алкоголя;

• лекарственные препараты (например, литий, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и противомалярийный препарат хлорохин);

• изменения уровней гормонов;

• избыточная масса тела или чрезмерный набор массы;

• факторы окружающей среды (например, изменение климата, влажный или холодный климат);

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

«На момент появления заболевания мне уже было известно, что такое псориаз — несколько моих родственников болели им»

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРОИСХОДЯТ В ОРГАНИЗМЕ?

Какие изменения происходят в организме?

Насколько нам сейчас известно, воспалительные нарушения и кожные бляшки вызываются иммунным ответом в коже. Воспалительные поражения суставов при псориатическом артрите также вызваны нарушением иммунных реакций организма. Важную роль в развитии заболевания играют вырабатываемые организмом вещества, при помощи которых иммунные клетки взаимодействуют друг с другом. Эти вещества активируют иммунную (защитную) систему организма и поддерживают воспалительную реакцию (реакция, направленная на устранение патогена и защиту организма).

Существуют различные вещества-медиаторы (передатчики сигнала), которые играют различную роль в системе защиты организма от патогенов.





Одним из важных веществ-передатчиков сигнала является фактор некроза опухоли альфа (ФНО-; такое название было дано веществу, так как оно было впервые обнаружено в исследованиях злокачественных опухолей). Насколько нам сейчас известно, ФНО- участвует в развитии различных хронических воспалительных нарушений. Фактор некроза опухоли альфа обнаруживается в больших концентрациях в кожных очагах при бляшковидном псориазе, а также в суставной жидкости воспаленных суставов при псориатическом артрите. Некоторые современные биологические препараты подавляют активность ФНО-, тем самым воздействуя на его роль в сигнальной цепи при бляшковидном псориазе и псориатическом артрите. В результате подавления данного вещества-передатчика сигнала воспаление кожи и суставов постепенно ослабевает.

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИКАКОВЫ ТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСОРИАЗА?

Каковы типичные проявления псориаза?

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Очаговые кожные поражения, возникающие при псориазе (так называемые «бляшки») затрагивают все слои кожи. У пациентов обычно наблюдаются четко ограниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи очаговые поражения с блестящими серебряными чешуйками (так называемый «обыкновенный псориаз» — наиболее распространенная форма заболевания). Все слои кожи в области очагов сильно уплотнены. Чрезмерно интенсивное и быстрое деление клеток кожи приводит к образованию характерных серебряных чешуек. Также наблюдается воспаление, о котором свидетельствует покраснение кожи в области очагов.

Размер, форма, количество и местоположение очагов индивидуальны для каждого отдельного пациента. У некоторых пациентов наблюдаются чечевицеобразные очаги, распространяющиеся за пределы своих краев (так называемый «каплевидный псориаз» — форма, наиболее часто встречающаяся после инфекций). Также существуют другие формы, например, форма с образованием желтых пустул (так называемый «пустулезный псориаз»).

ФНОИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

НА КАКИХ УЧАСТКАХ ТЕЛА ВОЗНИКАЮТ НАРУШЕНИЯ?

На каких участках тела возникают нарушения?

Бляшки особенно часто возникают на разгибательных поверхностях коленей и локтей, в области крестца (над ягодицами), а также на волосистой части головы.

Кроме того, часто поражаются участки кожи, прилежащие к волосистой части головы. Также может поражаться кожа за ушами и на ушах; реже поражаются кожные складки — подмышки, область под молочными железами у женщин, области пупка и паха. Особенно сильный зуд вызывают очаги, расположенные на волосистых частях кожи.

Также при развитии заболевания у каждого второго больного возникают ногтевые поражения: ногти окрашиваются в желтый цвет (так называемые «масляные ногти») либо на них появляются пятнышки. Поражения ногтей особенно часто возникают у пациентов с псориатическим артритом.

В редких случаях поражается кожа сгибательных поверхностей суставов рук и ног (обратный псориаз) либо кожа ладоней и подошв (ладонно-подошвенный псориаз).

«Первые десять лет были вполне терпимыми, но потом мне стало хуже»

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

КАК ПРОТЕКАЕТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПСОРИАЗА?

Как протекает прогрессирование псориаза?

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

У каждого отдельного пациента прогрессирование бляшковидного псориаза носит свой, особенный характер. В большинстве случаев заболевание принимает хроническую форму: у пациентов наблюдаются рецидивы — иногда легкие, иногда тяжелые. В некоторых случаях у людей псориазом жалобы возникают всего один раз в жизни.

Скорее всего, генетическая предрасположенность и инициирующие псориаз факторы играют роль не только в первоначальном развитии заболевания, но и в его прогрессировании. Так, при псориазе 1-го типа, который часто развивается у подростков и молодых совершеннолетних людей, чаще наблюдается тяжелое прогрессирование и переход на более тяжелые стадии, чем при псориазе 2-го типа, который начинается у пожилых людей.

Даже в том случае, когда кожные симптомы псориаза удается ослабить либо избавиться от них вовсе, заболевание нельзя считать завершившимся: оно сохраняется у пациента в скрытой форме. В частности, у пациентов с псориазом даже во внешне здоровой коже наблюдаются изменения, характерные для заболевания.

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ

КАКИЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ МОГУТ У МЕНЯ НАБЛЮДАТЬСЯ?

Какие сопутствующие симптомы могут у меня возникнуть?

Примерно у каждого третьего пациента с псориазом наблюдаются поражения суставов (псориатический артрит). Жалобы на суставы обычно возникают позднее, чем кожные поражения, однако у некоторых пациентов данные нарушения возникают одновременно либо жалобы на суставы появляются до образования кожных очагов.

Чаще всего поражаются коленные, голеностопные суставы, суставы пальцев рук и ног; реже поражаются позвоночник и область крестца. Обычно у пациента одновременно поражены лишь несколько суставов. Весьма часто подвижность в пораженных суставах особенно затруднена по утрам, а сами суставы утолщены («сосискообразные пальцы» рук и ног). Боль и неприятные ощущения — не единственные неблагоприятные проявления псориатического артрита: при отсутствии должного лечения псориатический артрит может приводить к выраженным патологическим изменениям суставов, сухожилий и хрящей, в результате чего такие действия, как захватывание и удержание предметов становятся крайне болезненными для пациента.

Кроме того, у пациентов с псориазом повышен риск развития других хронических заболеваний, например, всем известных «болезней цивилизованного общества» — избыточного веса, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и нарушений метаболизма липидов. Многие из данных нарушений можно предотвратить при помощи коррекции образа жизни.

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИКАК ПРОТЕКАЕТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПСОРИАЗА?

Как проводится диагностика псориаза?

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Для врача основной предпосылкой для диагностирования псориаза является наличие у пациента определенных диагностически значимых характеристик кожных поражений. В частности, врач особенно внимательно изучает кожу в часто поражаемых псориазом частях тела, а также осматривает ногти пациента. В зависимости от локализации кожных поражений врач исключает прочие возможные заболевания, требующие иного лечения (например, грибковые инфекции кожи у пациентов с жалобами на кожные поражения, расположенные исключительно в кожных складках). Клинически важными признаками бляшковидного псориаза являются следующие симптомы: при поскабливании псориатического очага чешуйки отделяются наподобие пятен свечного воска (феномен стеаринового пятна). При дальнейшем поскабливании наблюдается и отделяется тонкая мембрана (так называемая терминальная пленка), после чего на коже наблюдается точечное кровотечение (феномен Ауспитца — феномен кровяной росы) в результате травм капилляров дермы (средний слой кожи). Обычно для диагностирования бляшечного псориаза проведение биопсии (взятие образца кожи в области бляшки) не требуется. Однако биопсия может потребоваться в том случае, если у врача появится подозрение, что очаги могут быть вызваны иным заболеванием.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

КАК ПРОВОДИТСЯ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА?

Как проводится лечение псориаза?

Псориаз по-разному протекает и прогрессирует у различных пациентов. Существует множество методик лечения псориаза. Чтобы подобрать оптимальное лечение, вы нуждаетесь в медицинской помощи дерматолога. В случае псориатического артрита вы также нуждаетесь в консультациях ревматолога. Подберите себе врача, которому вы доверяете. Псориаз — это заболевание, которое сохраняется на всю жизнь, поэтому очень важно, чтобы вы выстроили стабильные и доверительные взаимоотношения со своим врачом.

В настоящее время добиться полного излечения псориаза невозможно. Следовательно, целью лечения является избавление от жалоб на как можно более длительное время. Как бы то ни было, обычно не удается предотвратить случайные рецидивы заболевания. Помимо надлежащего ухода за кожей обычно применяются местные препараты для нанесения на кожу и щадящие методики лечения. Если этого недостаточно, то назначаются препараты для приема внутрь.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИНАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Наружная терапия

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Лекарственные препараты, которые наносятся непосредственно на пораженные участки кожи, называются местными препаратами. Препараты содержат различные активные лекарственные вещества. Также препараты иногда применяются в комбинации с другими местными или системными лекарственными средствами.

В ходе эпизодов обострения псориаза часто применяются мази, содержащие мочевину (3-10%) либо салициловую кислоту 3-5%). Если слой ороговевшей кожи очень плотный, то могут применяться препараты с содержанием салициловой кислоты до 20%, однако это чревато повышенным риском нарушений функции почек.

Для размягчения и более легкого отделения чешуек применяются ванны с добавлением масел или соли. Многим пациентам очень нравится данная процедура.

Не все препараты, применяемые наружно, остаются на поверхности кожи. Многие лекарственные вещества, в особенности в случаях, когда они содержатся в местных препаратах в высоких концентрациях, могут попадать в кровоток и оказывать воздействие на организм в целом. Поэтому при применении местных лекарственных препаратов необходимо точно придерживаться рекомендаций специалиста, проводящего лечение. Также специалист будет регулярно проверять эффективность терапии и выявлять побочные эффекты.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Дитранол Активным лекарственным веществом препарата является искусственно синтезируемое производное дегтя (ранее деготь применялся для лечения псориаза). При легком или умеренно интенсивном псориазе лечение данным препаратом в течение 4-8 недель позволяло добиться значительного улучшения или даже исчезновения жалоб у большинства пациентов.

Недостатком данного препарата в форме крема является то, что он часто вызывает раздражение кожи (покраснение, жжение). Поэтому при его нанесении следует всегда надевать на руку напальчник или перчатку. При лечении псориаза легкое покраснение кожи является желаемым эффектом, демонстрирующим эффективность терапии. Однако дитранол не следует наносить на кожу вокруг глаз и на слизистые оболочки в связи с его раздражающей активностью. Следует с осторожностью применять препарат для обработки подмышек, кожи под молочными железами и кожи паховой области. Еще одним неприятным свойством дитранола является то, что он окрашивает кожу в коричневый цвет, а также вызывает окрашивание белья, сантехники и стенок ванны.

Препараты могут оказывать воздействие друг на друга при их сопутствующем применении. Например, эффекты дитранола усиливаются при его одновременном применении с препаратами мочевины и салициловой кислоты. Эффекты дитранола усиливаются при его одновременном применении с фотосенсибилизирующими лекарственными средствами. Данное свойство иногда целенаправленно используется для усиления эффективности терапии.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

Кортикоидные препараты

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Кортикоидные препараты являются искусственно синтезируемыми производными природного человеческого гормона кортизола. Они являются противовоспалительными средствами, которые весьма эффективны при псориазе. При применении данных препаратов очаги быстро исчезают. Эффект кортикоидного препарата усиливается, если после нанесения препарата в форме мази или крема закрыть кожу пластиковой пленкой или надеть на обработанную руку перчатку.

Кортикоидные препараты применяются при легком или умеренно интенсивном псориазе; иногда они комбинируются с другими препаратами. Эффект кортикоидных препаратов усиливается при их сопутствующем применении с препаратами салициловой кислоты. Также кортикоидные препараты часто применяются с препаратами витамина D3.

После прекращения терапии кортикоидными препаратами часто возникают рецидивы. Со временем эффективность терапии кортикоидными препаратами может снижаться. В настоящее время существуют лекарственные препараты и вспомогательные средства, которые помогают заметно ослабить побочные эффекты кортикоидных препаратов. Кортикоидные препараты отличаются друг от друга по интенсивности всасывания в кровоток. Всасываемость напрямую зависит от основы крема или мази, поэтому системные побочные эффекты можно свести к минимуму, если подобрать надлежащий кортикоидный препарат.

Кожа особенно чувствительна в таких областях, как лицо, паховая область и зоны соприкосновения (например, подмышки и область под молочными железами у

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

женщин). Поэтому при подборе кортикоидного препарата врач будет учитывать чувствительность пораженной области, на которую препарат будет наноситься.

Производные витамина D3 Лекарственные вещества кальципотриол, кальцитриол и такальцитол являются химическими производными витамина D3. Они подавляют чрезмерно интенсивный рост клеток в самом верхнем слое кожи и нормализуют процесс созревания ороговевших клеток. Данные лекарственные вещества также положительно влияют на воспаление, подавляя выработку веществ-передатчиков сигнала, поддерживающих воспалительную реакцию. В результате шелушение и покраснение кожи ослабевают.

Производные витамина D3 применяются при легком или умеренно интенсивном псориазе в виде монотерапии или в сочетании с ультрафиолетовым облучением либо с другими активными лекарственными препаратами.

Полное устранение очагов псориаза всегда занимает продолжительное время.

Однако заметное улучшение наблюдается уже спустя одну-две недели. Иногда в начале лечения одновременно применяется быстродействующий кортикоидный препарат. После нанесения препарата у пациента на короткий период могут возникать неприятные ощущения (зуд, жжение, покалывание) в обработанной области. В остальном, все активные лекарственные вещества при их надлежащем приИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

менении в рекомендованной дозе хорошо переносятся пациентами и редко вызывают побочные эффекты.

Fototerapia Для лечения псориаза уже давно применяется облучение светом с определенной длиной волны в ультрафиолетовой части спектра (УФ-A и УФ-B). Свет ослабляет воспаление и помогает нормализовать рост клеток кожи. Светотерапия особенно полезна при лечении относительно тяжелых очагов псориаза, занимающих большие площади. Режим светотерапии необходимо многократно (как в начале, так и на протяжении лечения) корректировать исходя из типа кожи и реакции на лечение. Целью светотерапии является достижение такого же покраснения кожи, как при очень легком солнечном ожоге, но при этом без характерных осложнений.

Эффективность УФ-терапии зачастую можно повысить при помощи дополнительных фотосенсибилизирующих препаратов. Обычно в качестве фотосенсибилизирующего препарата применяется псорален, который выпускается в форме таблеток для приема внутрь либо в форме препарата для наружного применения.

Часто применяемая комбинация псоралена и облучения УФ-A называется PUVA (псорален + УФ-A). При применении режима PUVA активное вещество иногда добавляется к воде для ванны.

Большинство пациентов хорошо переносят светотерапию, однако передозировка данной методики лечения чревата развитием побочных эффектов. Поэтому врач

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

должен регулярно проверять состояние кожи после светотерапии. Светотерапию не рекомендуется проводить в течение длительного времени, поскольку она может привести к преждевременному старению кожи или повредить кожу тем же образом, что и слишком частое пребывание на солнце либо слишком частое посещение солярия. Также при длительном системном применении псоралена в сочетании со светотерапией повышается риск развития некоторых видов рака кожи. Глаза особенно восприимчивы к УФ-лучам, поэтому в ходе лечения их необходимо защищать подходящими очками. Режим PUVA не следует применять одновременно с лечением циклоспорином

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИСИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Системная терапия

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

В тех случаях, когда одной лишь наружной терапии недостаточно, можно применять ряд системных лекарственных препаратов. Следует отметить одну характерную особенность системной терапии: все активные лекарственные вещества для системного применения должны быть назначены врачом.

Важно, чтобы вы применяли препараты точно в соответствии с предписаниями вашего врача. Вы ни в коем случае не должны изменять дозу или прекращать прием препарата, не проконсультировавшись со своим врачом, потому что это может привести к резкому и сильному обострению симптомов.

Эфир фумаровой кислоты

Фумаровая кислота — это вещество, которое образуется в организме человека, но также встречается в растениях. Эфиры фумаровой кислоты (фумараты) представляют собой химические соединения фумарового эфира, который применяется для лечения псориаза с 1959-го года.

Предполагается, что данное соединение подавляет образование противовоспалительных веществ-передатчиков сигнала, тем самым ослабляя кожное воспаление.

Фумараты применяются при умеренном или тяжелом псориазе.

Они выпускаются в форме таблеток. Активное лекарственное вещество применяется согласно установленному графику в дозах, возрастающих на каждой неделе, пока не будет достигнута оптимальная эффективная доза. Заживление псориатиИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

ческих очагов может занять несколько недель, поэтому следует терпеливо проходить лечение.

Обычно фумараты хорошо переносятся пациентами. Данные препараты могут вызывать жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и приливы крови к коже с ощущением жара. При этом риск лекарственного взаимодействия с другими одновременно применяемыми препаратами сравнительно низок. Фумараты также не подавляют собственную защитную систему организму, поэтому у пациента не повышается восприимчивость к инфекциям. Как бы то ни было, в ходе лечения врач наблюдает за уровнями форменных элементов крови, а также за показателями функции печени и почек. Фумараты обычно применяются в сочетании с местными лекарственными препаратами.

Метотрексат

Метотрексат (MTX) применяется в течение многих лет. Показаниями к применению метотрексата, среди прочего, являются ревматические нарушения и бляшковидный псориаз. Также он применяется в высоких дозах для лечения злокачественных новообразований. При псориазе и псориатическом артрите метотрексат применяется в относительно низких концентрациях. Основной целью применения препарата является ослабление воспаления. Поскольку эффективность метотрексата постепенно возрастает в ходе лечения, препарат больше подходит для долгосрочной терапии.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Метотрексат может вызывать побочные эффекты. Среди прочего, поражаются печень, почки, кроветворные клетки и желудочно-кишечный тракт. Поэтому ваш врач тщательно проверит, подходит ли вам данный препарат, подберет для вас наиболее низкую и при этом эффективную дозу, а также будет регулярно выполнять анализ крови и проверять показатели функции печени и почек в ходе лечения.

Во избежание нежелательной нагрузки на печень в ходе лечения метотрексатом следует с осторожностью подходить к употреблению алкоголя.

Активное лекарственное вещество выпускается в форме таблеток и в инъекционной форме. Препарат необходимо принимать/вводить один раз в неделю. Препарат в инъекционной форме оказывает меньшую нагрузку на желудочно-кишечный тракт. Используя предварительно заполненные препаратом шприцы, пациенты могут самостоятельно вводить себе метотрексат подкожно. Поскольку метотрексат может причинить вред ребенку в утробе матери, в ходе лечения, а также в течение 6 месяцев по окончании лечения необходимо применять эффективные методики контрацепции. Мужчинам также нельзя пытаться зачать ребенка в ходе лечения, а также в течение 6 месяцев по окончании применения метотрексата.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Ретиноиды Ретиноиды являются искусственно синтезируемыми производными витамина A.

Ретиноидный препарат ацитретин применяется преимущественно при тяжелом псориазе и часто комбинируется с другими методиками лечения, в частности, со светотерапией. Ацитретин подавляет чрезмерно быстрый рост клеток и замедляет созревание клеток кожи, чрезмерно усиленное при псориазе.

При приеме таблетированного ацитретина могут возникать побочные эффекты. В частности, поражаются кожа и слизистые оболочки. У пациентов, принимающих препарат в надлежащим образом скорректированной дозе, часто наблюдается сухость губ. Пациенты могут использовать крем для увлажнения сухой кожи и глазные капли для увлажнения слизистых оболочек. При приеме препарата не следует носить контактные линзы. Ацитретин может причинить вред ребенку в утробе матери. В ходе приема препарата, а также на протяжении до двух лет после окончания приема следует проводить ежемесячное тестирование на беременность и пользоваться надлежащими методиками контрацепции. В связи с данным эффектом препарат в целом противопоказан женщинам, способным к деторождению.

Циклоспорин

Циклоспорин синтезируется грибковыми микроорганизмами. Благодаря своей способности подавлять реакции иммунной системы циклоспорин в течение многих лет применяется в трансплантологии с целью подавления отторжения трансплантата организмом. В низких дозах циклоспорин активно воздействует даже на тяжелые формы псориаза в тех случаях, когда другие методики лечения оказываются

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

недостаточно эффективными. Спустя несколько недель лечения у большинства пациентов наблюдается заметное облегчение кожных симптомов.

Препарат не следует применять более 2 лет, поскольку длительное лечение сопряжено с нежелательным воздействием на почки; у пациентов часто наблюдается артериальная гипертензия и другие побочные эффекты. Длительное лечение циклоспорином также сопряжено с повышенным риском злокачественных новообразований. Циклоспорин также может воздействовать на эффекты сопутствующих лекарственных препаратов или же сопутствующие препараты могут влиять на эффективность и безопасность лечения циклоспорином. При назначении циклоспорина ваш врач тщательно сопоставит пользу и риски данного лечения для вас.

Циклоспорин часто применяется в комбинации с местными лекарственными препаратами.

–  –  –

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Биологические препараты В последние несколько лет для системного лечения псориаза и псориатического артрита применяются биотехнологические белковые лекарственные вещества (белки, продуцируемые живыми клетками). Данные вещества называются биологическими лекарственными препаратами. Биологические препараты различными способами подавляют противовоспалительные вещества-передатчики сигнала, подавляя тем самым чрезмерно интенсивный иммунный ответ при псориазе.

Одним из веществ-передатчиков сигнала, на который воздействуют препараты, является фактор некроза опухоли альфа (ФНО-). ФНО- играет важную роль в развитии воспаления кожи и суставов у пациентов с псориазом и псориатическим артритом. Данное вещество-передатчик сигнала связывается со специально предназначенной для него молекулой и передает противовоспалительный сигнал (взаимодействие с рецептором ФНО-). В результате происходит активация воспалительных клеток и высвобождение различных противовоспалительных веществ-передатчиков сигнала. Различные биологические препараты тормозят сигнальную цепь, в которую входит вещество-передатчик ФНО-, и таким образом подавляют воспалительную реакцию. Такие препараты называют антагонистами ФНО- либо блокаторами ФНО-. Эффекты данных препаратов обычно проявляются очень быстро и могут усиливаться со временем. Антагонисты ФНОприменяются уже много лет. Накоплен большой опыт применения данных биотехнологических препаратов у человека. Прочие биологические препараты подавляют интерлейкины — другие вещества-передатчики сигнала, играющие роль в развитии воспаления в организме. В настоящее время только один из препаратов, подавляющих интерлейкины, зарегистрирован в качестве средства для лечения псориаза.

–  –  –

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Препараты избирательно ингибируют стимулирующее воспалительную реакцию вещество-передатчик ФНОАнтагонисты ФНО- воздействуют на противовоспалительный фактор некроза опухоли альфа за счет различных механизмов действия. Их общая черта — крайне избирательное воздействие на ФНО-. В настоящее время для лечения бляшковидного псориаза применяются два типа антагонистов ФНО-: моноклональные антитела и химерные белки.

Моноклональное антитело — это антитело (белок), созданный специально для распознавания определенного вещества (так называемого антигена) и присоединения к нему. Антитела-антагонисты ФНО- присоединяются к ФНО- и тем самым не дают ему соединится с рецептором и стимулировать воспаление.

Другой разновидностью антагонистов ФНО- являются комбинированные белки (химерные белки). ФНО- присоединяется к ним тем же образом, каким он присоединяется к рецепторам ФНО-. В результате присоединения ФНО- к химерному белку, имитирующему рецептор, происходит эффективное подавление воспалительной реакции.

В каких случаях применяются антагонисты ФНО-?

Разработка и изготовление данных биологических препаратов — весьма затратный процесс. Поэтому препараты применяются при бляшечном псориазе и псориатическом артрите с умеренной или тяжелой симптоматикой в тех случаях, когда прочие методики лечения недостаточно эффективны или не могут применяться по

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

индивидуальным причинам. Ваш врач в обычной ситуации вначале попробует провести ваше лечение псориаза обычными препаратами. Если лечение будет безуспешным или если обычные препараты вам не подойдут (например, из-за перенеКраткий обзор рассмотренных альтернативных методик лечения хронического бляшковидного псориаза*

–  –  –

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

сенных ранее заболеваний), то ваш врач может порекомендовать вам пройти лечение биологическим препаратом. Блокаторы ФНО-альфа зачастую весьма эффективны даже у пациентов с тяжелым заболеванием, длящимся много лет. Они позволяют облегчить симптомы как со стороны кожи, так и со стороны суставов.

Прочие биологические препараты зарегистрированы только для одного из показаний к применению: либо для лечения бляшковидного псориаза, либо для лечения псориатического артрита.

Применение антагонистов ФНО-

Антагонисты ФНО- вводятся в организм различными путями. Однако вне зависимости от препарата за его применением должен наблюдать врач, обладающий опытом лечения биологическими препаратами. Если препарат на основе антител может вводиться только под присмотром лечащего врача в вену (путем внутривенного вливания), то прочие антагонисты ФНО- лишь в самом начале лечения применяются под контролем врача; впоследствии пациент может вводить их путем инъекции на дому. Препараты выпускаются в форме заранее наполненных шприцев и шприц-ручек, что облегчает самостоятельное введение. Вначале пациент должен ввести себе препарат в медицинском учреждении (кабинете врача) в соответствии с инструкциями специалиста. Периодичность введения инфузий или инъекций зависит от того, какой именно антагонист ФНО- был назначен пациенту.

Врач также может корректировать периодичность введения препарата с учетом инструкции по применению.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

Обратите внимание на риски

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Поскольку биологические препараты действуют крайне избирательно, они влияют на нормальное функционирование организма в крайне малой степени и вызывают меньше побочных эффектов, чем другие системные препараты для лечения бляшковидного псориаза и псориатического артрита.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются реакции в месте прокола кожи, возникающие после инъекции: припухлость, покраснение, боль или зуд. Однако данные кожные реакции обычно быстро исчезают. Следует заметить, что применение биологических препаратов сопряжено с несколько более высоким риском инфекций, аллергических реакций и лихорадки. Однако частота данных побочных эффектов зависит от конкретного препарата. В связи с возможным риском инфекции, перед началом лечения врач должен будет проверить, не больны ли вы определенными заболеваниями (например, туберкулезом).

Ваш врач также сообщит вам о возможных побочных эффектах конкретного препарата и расскажет, на что вам следует обращать особое внимание в ходе лечения. В случае возникновения вопросов или при появлении неясностей обязательно обращайтесь к своему врачу!

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дополнительное лечение Бальнеоклиматическая терапия У многих пациентов с псориазом наблюдается улучшение в летние месяцы. Эффективность бальнеоклиматической терапии, при которой пациенты загорают на солнце и принимают водные ванны, основана на благоприятном действии теплого климата. Часто с успехом применяется сочетание купания в морской воде и солнечных ванн (например, на Мертвом море). Эти процедуры также могут проводиться на Северном и Балтийском морях, поскольку солнечный свет весьма интенсивен на морском побережье. В связи с особенным географическим положением вода Мертвого моря отличается высоким содержанием соли, причем помимо обычной поваренной соли эта вода содержит минералы, положительно влияющие на пораженную псориазом кожу, и усиливающие эффект нахождения под интенсивным солнечным светом. Кроме того, облегчение симптомов может принести климатотерапия в высокогорье, где также достаточно интенсивно солнечное излучение.

Многим пациентам весьма хорошо помогает пребывание в указанных регионах в течение нескольких недель, однако эффект такой терапии обычно не долговременный. Эффективность бальнеоклиматотерапии индивидуальна для каждого конкретного пациента. Альтернативой считаются процедуры искусственной бальнеоклиматотерапии, при которых пациенты принимают солевые ванны и облучаются искусственным светом в солярии.

–  –  –

своему врачу, он проконсультирует вас.

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обучение пациента Обучающие программы могут помочь вам понять, как развивается псориаз, а также какие факторы инициируют первоначальное появление заболевания и его рецидивы. В этих программах также рассматривается уход за кожей, методики лечения, питание, обсуждается, как смягчить зуд и избежать расчесывания кожи, а также как вести себя в повседневной жизни. После прохождения обучающих программ у многих пациентов возникает ощущение, что они могут более эффективно влиять на псориаз. Пациентам становится легче переносить эмоциональное напряжение, вызванное заболеванием.

Реабилитация

В различных специализированных медицинских учреждениях Германии действуют специальные реабилитационные программы для пациентов с псориазом. Данные учреждения расположены на берегу Северного или Балтийского морей либо в горах, где климат способствует облегчению симптомов. В этих учреждениях применяются различные методики лечения, а также проводятся различные обучающие программы. Врач может назначить вам прохождение реабилитации в подобном учреждении.

INFORMATIONEN ZUR BEHANDLUNG

HILFESTELLUNG IM ALLTAG

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

–  –  –

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

ПОМОЩЬ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Помощь в повседневной жизни Жизнь с хроническим заболеванием всегда связана с эмоциональным напряжением. Это особенно выражено при псориазе — заболевании, проявления которого заметны окружающим. Кроме того, лечение заболевания и мероприятия по поддержанию здоровья требуют существенных усилий и отнимают много времени.

Вы должны хорошо понимать, что лечение требует от вас активного содействия.

Успешность применения любой методики лечения очень сильно зависит лично от вас. Активно участвуйте в собственном лечении. Тесно сотрудничайте со своим врачом и медицинскими работниками, ведь борьба с псориазом — ваша общая цель. Настройтесь на лечение позитивно и уверенно: это поможет вам справляться с эмоциональным напряжением и ограничениями, накладываемыми заболеванием и проводимой терапией. Не давайте заболеванию слишком сильно ограничивать вашу повседневную деятельность, старайтесь организовать свою жизнь так, чтобы она доставляла вам радость. Не прячьтесь от людей, продолжайте общаться, путешествовать и приятно проводить время со своими друзьями и родственниками

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

Избегайте инициирующих факторов

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Выявлено множество факторов, способных инициировать бляшковидный псориаз или приводить к его обострению. Пациентам с псориазом следует избегать следующих факторов либо сводить контакт с ними к минимуму:

• стресс;

• механическое или физическое воздействие на кожу (например, трение, давление, солнечный ожог);

• чрезмерное употребление алкоголя;

• лекарственные препараты (например, литий, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и противомалярийный препарат хлорохин);

• избыточная масса тела или чрезмерный набор массы;

• факторы окружающей среды (например, изменение климата, влажный или холодный климат);

В то же время благоприятные факторы могут быть сознательно использованы для положительного воздействия на заболевание; например, проведение отпуска в теплых солнечных регионах, лучше всего — на море или в благоприятном климате на высокогорье.

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

ПОМОЩЬ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Питание и образ жизни Установлено, что разумно сбалансированная диета, учитывающая непереносимость определенных продуктов, положительно влияет на течение псориаза.

Однако каких-либо научных данных, которые бы свидетельствовали в пользу какой-то определенной диеты для больных псориазом, нет.

Не все, но многие пациенты с псориазом отмечают следующие:

• любое изменение диеты влияет на течение псориаза, независимо от вида диеты;

• часто положительное влияние на псориаз оказывает средиземноморская диета, предполагающая употребление большого количества фруктов и овощей, ненасыщенных жирных кислот, рыбы, и небольшого количества мяса.

Следует заметить, что данная диета также рекомендована для профилактики диабета, сердечно-сосудистых нарушений и злокачественных опухолей;

• некоторым пациентам помогает низкокалорийная диета;

• значительное увеличение массы тела часто приводит к ухудшению симптомов.

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Судя по статистическим данным, при псориазе повышается риск многих «болезней цивилизованного общества», таких как диабет, артериальная гипертензия и нарушения метаболизма липидов.

Сбалансированная диета с большим содержанием фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, рыбы, ненасыщенных жирных кислот, и при этом ограничивающая потребление жира и красного мяса, может не только благотворно повлиять на течение псориаза, но и помогает предотвратить указанные болезни. Поэтому пациентам не рекомендуется злоупотреблять следующими излишествами: Чрезмерное и частое употребление алкоголя приводит к ухудшению псориаза. Курение также может усиливать симптомы псориаза и увеличивать частоту рецидивов. Оба продукта также являются факторами риска развития вышеупомянутых «болезней цивилизованного общества».

Помимо диеты, важную роль в профилактике псориаза играет физическая нагрузка, которую человек должен регулярно получать в повседневной жизни.

Будьте физически активны по крайней мере в течение получаса не менее трех раз в неделю! Полезны даже небольшие изменения повседневной жизни, повышающие физическую активность: поднимайтесь по лестнице вместо лифта, ездите на работу на велосипеде вместо автомобиля, преодолевайте небольшие расстояния пешком.

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

ПОМОЩЬ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Состояние психики Псориаз может вызывать сильный стресс у пациентов. Многие пациенты стесняются видимых проявлений псориаза и чувствуют себя неполноценными из-за них.

Люди с псориазом часто отстраняются от общения с людьми в повседневной жизни, отдаляются от друзей и знакомых. Целенаправленно старайтесь общаться с окружающими, продолжайте заниматься на досуге тем, что вы любите. Не бойтесь говорить о своем заболевании и четко объясняйте людям, что псориаз не заразен и не является следствием нечистоплотности. Важно сообщить о своем состоянии друзьям и родственником, не отдаляясь от них. В результате вы повысите взаимопонимание с окружающими и избежите некоторых факторов риска.

При тяжелом психологическом напряжении психотерапевтические процедуры и (или) психологическая помощь могут помочь вам лучше справляться с трудностями, возникающими на вашем пути из-за заболевания. Следует заметить, что психическое состояние пациента определенно влияет на течение псориаза. Так, у многих пациентов стресс приводит к ухудшению псориаза.

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

Упражнения по контролю поведения и релаксации, такие как аутогенные тренировки, медитация, йога и тай-чи могут помочь уменьшить стресс, лучше справляться с заболеванием и легче жить с ним. Упражнения также могут повысить качество жизни и благоприятно повлиять на ход заболевания. Кроме того, данные методы помогают справляться с вызванными псориазом психологическими проблемами, такими как депрессия или утомляемость. Нет метода лечения, который одинаково хорошо подходит всем людям. Уделите время каждому методу, чтобы определить, что подходит лично вам. Кроме того, вы можете проконсультироваться со своим врачом или психотерапевтом.

–  –  –

ЖИЗНЬ С ПСОРИАЗОМ

ПОМОЩЬ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Взаимопомощь Помимо общения с врачами и психотерапевтами вам может быть очень полезен обмен опытом с другими больными псориазом людьми. Такое общение помогает вести обычную жизнь, несмотря на затруднения социального характера и проблемы со здоровьем.

Больные псориазом люди спустя годы сами становятся экспертами в своем заболевании. Другие пациенты могут снабдить вас информацией, полезной в повседневной жизни, а также дать вам моральную поддержку. Местные группы взаимопомощи могут стать для вас местом, в котором вы сможете в доверительной форме поговорить о своем заболевании с открытыми к общению и надежными людьми, готовыми вас выслушать, где вы можете получать советы от окружающих и давать их сами.

В Германии интересы пациентов с псориазом и псориатическим артритом представляет ассоциация Deutscher Psoriasis Bund e.V. (DPB — Немецкая ассоциация псориаза). На веб-сайте www.psoriasisbund.de можно найти информацию и контактные данные региональных групп взаимопомощи.

ГЛОССАРИЙ АЯ Рецептор Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-) Клеточная структура, принимающая и передающая сигналы, передаваемые Синтезируемое организмом человека веществами-медиаторами. Рецепторы вещество-передатчик сигнала специфичны к определенным иммунной системы, участвующее во веществам-передатчикам сигнала, что множестве процессов. Среди прочего, дает клетке возможность избира- играет центральную роль во многих тельно реагировать на медиатор воспалительных процессах

–  –  –

Синдет (Syndet) Поверхностно активное вещество Системный Воздействующий на весь организм Светотерапия Лечение искусственным или естественным светом

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

ИНФОРМАЦИЯ Интернет-ссылки INFORMATIONEN Psoriasis BundERKRANKUNG www.psoriasisbund.de Deutscher ZUR e.V. [Немецкая ассоциация псориаза] — организация взаимопомощи, в настоящее время объединяющая 7000 членов, организованных в региональные группы во всех федеративных округах Германии.

www.psoaktuell.com Вебсайт Pso aktuell [«Псориаз сегодня»] — электронный журнал с советами для пациентов с псориазом; содержит полезную информацию обо всех касающихся заболевания проблемах, публикуется 4 раза в год. Издатель — компания K.i.M Info-Service gGmbH.

www.psoriasis-behandeln.de Вебсайт с информацией о псориазе, поддерживаемый компанией Pzer Pharma GmbH. На этом вебсайте вы можете найти ответы на свои вопросы о псориазе.

Библиография Schuppenechte: Was Sie schon immer ber Psoriasis wissen wollten [Псориаз: что мы всегда хотели знать о нем] Ulrich Mrowietz, Gerhard Schmidt-Ott Karger 2005, 2-е издание, ISBN978-3805579407 Psoriasis: Ursachen und Therapie der Schuppenechte [Псориаз: причины и методики лечения] Matthias Augustin, Erwin Schpf C. H. Beck 1999, ISBN 978-3406447259 Psoriasis und Gelenkerkrankungen [Псориаз и нарушения со стороны суставов] Uwe Wollina, Gert Hein, Burkhard Knopf Urban & Fischer Verlag 2002, ISBN: 978-3334609855 ЗАМЕТКИ

INFORMATIONEN ZUR ERKRANKUNG

ПСОРИАЗ СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА



Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тихоокеанский государственный университет" Юридический факультет Кафедра "Уголовно-правовые дисциплины" Вопросы к зачету по курсу дисциплины "Прокурорский надзор" по направлению...»

«ELM/2010/Geneva/Doc 3.1 Неофициальный документ о возможном заключении юридически обязывающего соглашения по лесам Европы 1 октября 2010 Введение Этот неофициальный доку...»

«УТВЕРЖДАЮ Заместитель главы администрации города – председатель Комитета по управлению имуществом А.В. Мищенко " 06 " декабря 2011г. ДОКУМЕНТАЦИЯ об аукционе № 26 (2011 г.) на право заключения договоров аренды имущества муниципального образования городского округа "Горо...»

«Руководство пользователя для сенсорного монитора Настольный сенсорный монитор модели 1915L с ЖК-дисплеем размером 19” Elo TouchSystems Сенсорный монитор модели ET1915L с ЖК-дисплеем размером 19 дюймов Руководство пользователя Вариант E P/N E731143 Elo Touc...»

«Великобритания •" страна, люди, традиции Пермь 2007 Составители: доц. Ю.Н. Пинягин, преп. В.Г. Градонь Практический курс перевода. Великобритания: страна, люди, традиции: практ. пособие / сост.: Ю.Н. Пинягин, В.Г Градочь; Пер...»

«Коммерческое право Серия "Шпаргалки" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=179744 Коммерческое право: ЭКСМО; Москва; 2008 ISBN 978-5-699-24056-...»

«Проект Федеральный закон "О частной детективной деятельности" Глава 1. Основные положения Статья 1. Предмет правового регулирования Настоящий Федеральный закон регулирует правовые отношения, возникающие в св...»

«К ВОПРОСУ О КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВЫХ ОСНОВАХ ГОСУДАРСВЕННОЙ СЛУЖБЫ В ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ ЕСБУЛАТОВА Р. ualibrary@mail.ru В статье анализируются конституционно-правовых основах государственной службы в правоохранительных органах на примере казахстанской нормативно-правовой базы. Constitutiona...»

«ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И РЕСПУБЛИКОЙ АЛБАНИЯ О ПРАВОВОЙ ПОМОЩИ И ПРАВОВЫХ ОТНОШЕНИЯХ ПО ГРАЖДАНСКИМ, СЕМЕЙНЫМ И УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ (Тирана, 30 октября 1995 года) Российская Федерация и Республика Албания, придавая важное значение развитию сотрудн...»

«ПРАВИЛА ПРОГРАММЫ OBI CLUB –5% ДО 30.11.17 (далее – "Правила") ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Организатором Программы "OBI CLUB –5% до 30.11.17"" (далее – "Программа") и Участником Программы.1.2. Организа...»

«ИНСТРУКЦИЯ по монтажу и эксплуатации отопительных котлов КВр-К серии “Теплотрон” (классик) ТУ 4931-007-82749029-2007 ТУ 4931-008-82749029-2007 Регистрационный № ООО "Новокузнецкий Котельный Завод" г. Новокузнецк тел: 8-800-500-250-1 (звонок бесплатный). Эксклюзивное право продаж: ООО...»

«Сергей Егорович Михеенков Тайна Безымянной высоты. 10-я армия в Московской и Курской битвах. От Серебряных Прудов до Рославля. Серия "Забытые армии. Забытые командармы" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.r...»

«А.В. Пушкарев ПРИМЕНЕНИЕ НОРМ УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНОГО ПРАВА ПРИ ОБРАТНОЙ СИЛЕ УГОЛОВНОГО ЗАКОНА Издательство "Юрлитинформ" Москва 343.137.9 УДК ББК 67.411 П91 Автор: Пушкарев А. В. кандидат юридических наук, старший преподава­ тель кафедры ycoJIOI:IHOlO Jipoцecca УрГЮА Рецензенты: Ортиляков А.Д -доктор юриди!еских наук, професс...»

«ЧАСТЬ 1. ЗНАЧИМОСТЬ ИНФОРМАЦИИ, ЯВЛЯЮЩЕЙСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ДОСТОЯНИЕМ, СОЗДАВАЕМОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ОРГАНАМИ 1.1. Цель и область применения "Руководящих принципов" В соответствии со статьей 19 Всеобщей декларации прав...»








 
2017 www.ne.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.