WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

Pages:   || 2 |

«ОГЛАВЛЕНИЕ «Общие вопросы». Стр. 3-19 1. 2. «УЗД заболеваний органов брюшной полости». Стр. 19-49 3. «Ультразвуковая диагностика ...»

-- [ Страница 1 ] --

ОГЛАВЛЕНИЕ

«Общие вопросы». Стр. 3-19

1.

2. «УЗД заболеваний органов брюшной полости». Стр. 19-49

3. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Стр. 50-59

4. «УЗД в акушерстве и гинекологии». Стр. 59-65

5. «УЗД заболеваний поверхностных органов

(щитовидной железы, околощитовидных желез,

молочных желез, слюнных желез». Стр. 65-75

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА.

1.Ультразвуковая диагностика заболеваний. Общие вопросы.

Лекции Практические занятия и Всего семинары

1.1.Основы социальной гигиены и организация здравоохранения в Российской федерации. Организация работы кабинета ультразвуковой диагностики»

Лекции Практические занятия и Всего семинары 4 - 4 Основы социальной гигиены и организация здравоохранения в Российской федерации.

Определение социальной гигиены как науки, ее роль и место среди других наук. Научнотехнический прогресс, здоровье и здравоохранение. Организм и окружающая среда, биосоциальные аспекты здоровья и болезни. Микросоциальная среда и здоровье. Методология системного подхода и ее применение. Реформирование здравоохранения в новых экономических условиях.

Реструктуризация коечного фонда. Развития отделений стационара замещающими технологиями. Совершенствование качества медицинской помощи, повышение качества специализированных видов медицинской помощи. Роль в этом главных специалистов.

Метод ультразвуковой диагностики используется в клинической медицине более 40 лет. За это время получен большой статистический материал и, несомненно, стали бы известны случаи отрицательного влияния ультразвукового излучения как на пациента так и на врача. Особенно наглядно неблагоприятное воздействие ультразвука проявилось бы в акушерской практике (где, кстати, ультразвуковой метод исследования применяется едва ли не чаще, чем в других областях медицины) увеличением частоты пороков развития у плодов, подвергавшихся воздействию ультразвука во внутриутробном состоянии. Однако, такие данные, как и другие факты отрицательного влияние ультразвука на состояние здоровья (например - канцерогенное или влияющее на иммунитет и др.) до настоящего времени не зарегистрированы.

В процессе исследования на органы и ткани пациента оказывают воздействие ультразвуковые колебания.

Характер этих воздействий определяется рядом факторов, среди которых важнейшие:

интенсивность, время воздействия на объект (экспозиция), частота (от нее зависит глубина проникновения ультразвуковой волны) и направленность колебаний.

Существенным фактором является также чувствительность живой ткани к ультразвуку.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают, что по характеру ответной реакции со стороны живого организма ультразвуковая энергия может оказывать повреждающее действие если ее интенсивность превышает 10 Вт/см2. Возникающие при этом нарушения прежде всего связаны с нагревом тканей, ^которому при дальнейшем повышении мощности могут добавляться неблагоприятные воздействия кавитации (образование пузырьков газа в жидкости) или физико-химическое влияние ультразвуковой энергии на органические молекулы.

Кроме воздействия ультразвуковой энергии ( которая в диагностических дозах не оказывает заметного влияния на пациента, но, с учетом продолжительности контакта с ней врача, не может полностью игнорироваться как неблагоприятный фактор), на состояние здоровья врача действуют сопутствующие факторы. К таковым относятся: излучение экрана ультразвукового аппарата (электронно-лучевой трубки), напряжение органа зрения, вынужденная поза при проведении исследования и влияние вибрации механических датчиков.

Организация работы кабинета ультразвуковой диагностики.

От правильной организации службы ультразвуковой диагностики зависят не только показатели эффективности ее собственной работы, но и, во-многом, качество всего диагностического процесса в стационаре или поликлинике.

Нерациональное использование современной дорогостоящей аппаратуры, неотработанный порядок направления пациентов на исследование, отсутствие комплексного подхода к диагностике сложных клинических случаев- это только некоторые из постоянных слабых мест в организации службы ультразвуковой диагностики.

Очень важно прежде всего определить основные принципы построения этой службы, ее материального оснащения и порядка работы кабинета или отделения ультразвуковой диагностики.

Основными документами, определяющими порядок работы отделения или кабинета ультразвуковой диагностики являются приказы Министерства здравоохранения РФ ( а также не утратившие силы, то есть не отмененные, приказы Минздрава РСФСР и СССР). В настоящее время основополагающим приказом по организации службы ультразвуковой диагностики является приказ Минздрава РСФСР N 132 от 02.08.91 г. "О совершенствовании службы лучевой диагностики".

Данным приказом определяется создание единых отделений (отделов) лучевой диагностики, куда входят подразделения рентгенологических исследований, компьютерной рентгеновской томографии, радиоизотопных методов, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой диагностики и тепловидения.

Контрольные вопросы.

1. Какие уровни включает структура управления здравоохранением.

2. Что такое медицинская деонтология.

3. Где гражданин, имеющий страховой полис ОМС, может получить медицинскую помощь.

4. Каковы основные показатели естественного движения населения

5. Цель лицензирования медицинского учреждения.

6. Какую ответственность несет медицинский работник, причинивший ущерб пациенту, не связанный с небрежным отношением медработника к профессиональным обязанностям?

7. Какие медицинские учреждения подлежат лицензированию?

8. Укажите расчетные нормы времени на проведение ультразвуковых исследований.

9. Обязанности и права врача кабинета ультразвуковой диагностики.

10. Перечислите рабочие документы кабинета ультразвуковой диагностики.

–  –  –

Физико-технические основы ультразвуковой диагностики Ультразвук, как известно, представляет собой упругие колебания частиц материальной среды, частота которых превышает 15—20 кГц, т. е. располагается выше порога, воспринимаемого человеческим ухом. Ультразвуковые колебания характеризуются двумя основными свойствами — способностью распространяться в определенном направлении и при этом переносить энергию.

Возбуждение какой-либо частицы в результате воздействия на нее упругих сил передается на соседние. Возникающая при этом ультразвуковая волна начинает распространяться с определенной скоростью, зависящей от физических свойств среды. В мягких тканях организма человека скорость ультразвуковых волн составляет в среднем 1540 м/с.

Несмотря на то, что возбуждение частиц передается на достаточно большое расстояние, их истинное движение отсутствует и ограничивается лишь небольшим перемещением относительно точки покоя. Структура среды при этом характеризуется чередованием участков сжатия и разряжения. Сочетание одного сжатия и разряжения составляет цикл ультразвуковой волны. Расстояние от одного цикла до другого обозначают как длину волны. Количество циклов в единицу времени носит название частоты и выражается в герцах. Один герц представляет собой 1 колебание в 1 с.

Частоты, используемые с диагностической целью в медицине, колеблются от 1 до 15 (МГц), длина волн — соответственно от 1,5 до 0,1 мм. Частота и длина волны находятся в обратно пропорциональной зависимости. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении разрешающей способности используемой ультразвуковой аппаратуры. Известно, что четкое изображение объекта возникает только в тех случаях, когда его размеры превышают длину волны.

Для улучшения качества изображения используют высокочастотные преобразователи.

Для оценки воздействия ультразвука на исследуемый объект пользуются понятием «интенсивность звука». Последний измеряют в ваттах (Вт) на квадратный сантиметр. Интенсивность ультразвука в используемых для диагностики медицинских приборах колеблется в пределах 0,005—0,25 Вт/см2. Понятие интенсивности имеет важное значение для определения безопасности ультразвукового воздействия на биологические объекты.

На распространение ультразвуковой волны существенное влияние оказывают акустические свойства среды.

Установлено, что каждая ткань обладает определенным акустическим сопротивлением или импедансом. Его величина является наименьшей для жидкой стрелы и наибольшей для костной ткани. Так при частоте 1 МГц поглощение ультразвуковой волны наполовину в костной ткани происходит на глубине 0,2 см, а в жидкости — 35 см. Этим объясняются трудности, связанные с проведением ультразвуковой пельвиометрии. В то же время жидкость является идеальной средой для распространения ультразвуковых колебаний, что обусловливает хорошую визуализацию органов малого таза при наполнении мочевого пузыря.

На границе мягкая ткань —кость отражается около 30 % всей энергии ультразвукового потока, а на границе мягкая ткань —газ отражение практически полное. В последнем случае угол преломления будет приближаться к 90°. Этим объясняется невозможность использования ультразвуковой аппаратуры для полноценного исследования таких содержащих газ органов, как кишечник или легкие.

Те же причины обусловливают необходимость использования контактных сред (специальный гель, вазелиновое масло и др.), так как неизбежно возникающая между сканирующей и сканируемой поверхностями воздушная прослойка значительно затрудняет прохождение ультразвуковой волны.

Ультразвуковая диагностическая аппаратура.

Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации. Излучение и прием ультразвуковых волн осуществляются одним и тем же устройством — преобразователем (трансдюссер). Механизм его действия основан на использовании прямого и обратного пьезоэлектрического эффектов. Пьезоэлектрические элементы, как известно, обладают способностью изменять свою форму под влиянием приложенного к ним электри ческого поля (обратный пьезоэлектрический эффект). Деформация пьезокристаллов под действием электрического поля сопровождается излучением ультразвуковой волны. Для приема отраженных эхосигналов используется прямой пьезоэлектрический эффект, т. е. превращение ультразвукового импульса в электрический.

Все диагностические аппараты (за исключением некоторых приборов, основанных на эффекте Допплера) работают в импульсном режиме. Частота генерации импульсов составляет в среднем 1000—1500 в секунду. Важно подчеркнуть, что в режиме излучения преобразователь работает лишь 0,1 % времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9 %. Подобный ритм работы.прибора является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.

Ультразвуковой преобразователь испускает волны в виде луча. Форма луча зависит от диаметра пьезоэлемента, частоты излучения, наличия акустических линз. Исследователю, работающему с ультразвуковой аппаратурой, необходимо знать фокусное расстояние используемого им преобразователя, так как только в зоне фокусирования изучаемый объект будет изображаться наиболее четко. В современных ультразвуковых сканерах выбор оптимального фокусного расстояния упрощается за счет модуля динамического фокуса.

Из сказанного следует, что эхограмма, получаемая на экране прибора, представляет собой изображение только какого-то определенного сечения исследуемого объекта. В связи с этим нам хотелось бы предостеречь начинающих врачей от попыток консультации больных на основании эхограмм, так как в отличие от рентгенограмм они не всегда позволяют получить полную информацию. Кроме того, в отсутствие достаточного опыта сканограммы вообще могут быть сделаны вне зоны патологических изменений, а возникающие в ряде случаев артефакты, искажающие изображение, могут быть устранены только непосредственно во время исследования.

Одним из основных показателей диагностических возможностей ультразвукового прибора является его разрешающая способность. Под ней понимают то минимальное расстояние между двумя объектами, при котором они регистрируются на экране прибора как отдельные структуры.

Различают аксиальную (вдоль луча) и латеральную (перпендикулярную к нему) разрешающие способности. Аксиальное разрешение зависит от длины волны: если расстояние между двумя точками больше длины волны, то на экране они воспринимаются как отдельные объекты, если меньше, то их изображения сливаются. Латеральное разрешение обусловлено шириной ультразвукового луча: если она превышает расстояние между думя точками, то их изображение на экране воспринимается слитно, а если меньше, то раздельно. Так, в приборе с ультразвуковым преобразователем 3,25 МГц аксиальная разрешающая способность в зоне фокуса составляет 2 мм, латеральная — 5 мм.

По габаритам ультразвуковая диагностическая аппаратура делится на:

портативные аппараты, которые отличаются малыми размерами и массой (обычно не более 5кг). Естественно, такие аппараты не могут быть универсальными и иметь очень широкие возможности и области применения, однако, с их помощью можно проводить диагностику заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, осмотры в акушерской практике. Такие аппараты удобно использовать в ситуациях оказания скорой и неотложной помощи, в амбулаторных условиях, а также в стационаре в качестве прикроватного монитора (например, для диагностики ранних послеоперационныхосложнений в палатах интенсивной терапии или для оценки акушерской ситуации в предродовой палате и родовом зале).

переносные — имеют несколько большие размеры и массу, но также легко перемещаются к месту проведения исследования (вместо того, чтобы транспортировать пациента в кабинет ультразвуковой диагностики). Эти аппараты являются достаточно совершенными диагностическими системами и могут иметь несколько датчиков, в том числе и специальные (внутриполостные, интраоперационные, биопсийные).

полустационарные — представляют собой более сложные устройства. Как правило, они имеют несколько сменных рабочих датчиков, Экран такого аппарата обычно имеет размер более 25 см по диагонали. Именно этот тип аппаратов чаще всего встречается в практике. Размещаются они на специальных тележках или станинах с колесами, что, в принципе, позволяет осуществлять транспортировку, например, в операционную или палату интенсивной терапии. Однако, чаще их используют как постоянно установленные в кабинете устройства.

стационарные — большие, сложные и дорогие диагностические системы (обычно с компьютерной обработкой изображения) по своим габаритам и массе требующие больших помещений и не позволяющие транспортировать их в собранном состоянии.

Контрольные вопросы.

1. На каком процессе основано применение ультразвукового метода.

2. Чем определяется скорость распространения ультразвука.

3. Почему скорость распространения ультразвука в твердых телах выше, чем в жидкостях.

4. Что такое ультразвук.

5. Что включает в себя затухание ультразвукового сигнала.

6. Ультразвук отражается от границы сред, имеющих различия в:

7. Что улучшает проведение ультразвука от датчика в ткани тела человека.

8. Чем вызвано дистальное псевдоусиление эхосигнала.

9. Имеет ли ультразвук биологическое действие.

10. Что компенсирует «gein»

11. Как делится ультразвковая аппаратура по габаритам.

12. Устройство ультразвукового датчика, укажите типы датчиков.

1.3.«Методика проведения ультразвукового исследования»

–  –  –

Стандартизованные методики УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства представляют собой комплекс конкретных диагностических приемов, используемых в определенной последовательности. Они должны отвечать следующим основным требованиям.

1. Стандартизованные методики определяют обязательный минимум приемов и объема исследования.

2. Стандартизованные методики являются основой для исследования больного, однако их применение не исключает творческого индивидуального подхода — в зависимости от конкретных задач исследования его объем может (а при выявлении патологии и должен) быть расширен за счет применения дополнительных методических приемов.

3. Стандартизованные методики базируются на современных достижениях медицинской науки и техники.

Сущность стандартизованных методик ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства заключается в последовательном получении определенных конкретных срезов исследуемого органа в процессе его сканирования. Для облегчения понимания и большей уверенности в оптимальности срезов при наименьшей затрате времени и общего количества сканограмм целесообразно введение понятия стандартной проекции. Под стандартными проекциями подразумеваются такие эхографические срезы того или иного органа, которые несут о нем максимальную информацию и характеризуются строго определенным взаиморасположением видимых на этом срезе анатомических структур. Быстроту поиска стандартных проекций обеспечивает определенное положение датчика по отношению к различным наружным ориентирам и направление плоскости сканирования, то есть ультразвукового луча.

Пользуясь в своей работе стандартными проекциями, нельзя забывать, что никакая проекция, в том числе стандартная, сама по себе не может гарантировать оптимальности изображения патологического образования на экране монитора. Не исключена возможность того, что очаг небольших размеров может в ряде случаев вообще не визуализироваться в стандартном срезе. Однако стандартизованные методики позволяют все же избежать ложно-отрицательных результатов, в частности, за счет того, что уже сам поиск стандартной проекции в процессе сканирования заставляет перебрать множество промежуточных (нестандартных) срезов, которые, как правило, охватывают практически весь массив исследуемого органа и пространство вокруг него.

При получении на экране монитора изображения органа в стандартной проекции его рекомендуется документировать. Стандартные эхотомограммы позволяют вести динамическое наблюдение за больными в течение длительного срока, оценивать эффективность их лечения.

Большинство стандартизованных методик УЗИ включает в себя приемы, основанные на принципе полипозиционности. Их использование подразумевает изменение либо положения тела больного в ходе исследования (вертикальное-горизонтальное, положение Тренделенбурга), либо его позы (боковые наклоны, суперразгибание позвоночника),либо изменение функционального состояния отдельных органов (сканирование в различные фазы дыхания, с «пустым» и наполненным желудком).

Основным условием УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства является также сканирование в нескольких проекциях (так называемая «полипроекционность»). Этот прием обеспечивает полное представление о форме органа, а также дает определенную гарантию, что обследованию подвергнуты все его части. Применение принципа полипроекционности при УЗИ является совершенно необходимым элементом большинства стандартизованных методик сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

УЗИ, основанное на получении двумерного изображения того или иного среза органа, является, по существу, томографическим исследованием. Поэтому ему присущи недостатки, свойственные томографии, в частности, отсутствие полной уверенности в получении оптимального среза по отношению к тому или иному образованию и невозможность по одному срезу получить адекватное представление о размерах и форме объекта. Уменьшить значение указанных недостатков позволяет маятникообразное покачивание датчика при применении аппаратуры,работающей в режиме реального времени. Этот прием заключается в изменении угла между направлением луча сканирования и поверхностью кожи путем покачивания датчика вокруг оси, которой является линия соприкосновения датчика с кожей. Прием имеет важное значение во всех стандартизованных методиках УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, поскольку его следует применять практически постоянно на протяжении всего исследования, причем, чем больше масса интересующего объекта, тем больше должна быть амплитуда покачивания.

В силу ряда причин ультразвуковое исследование большинства органов брюшной полости в горизонтальном положении больного, как правило, бывает затруднено тем, что на большом протяжении они прикрыты костными структурами грудной клетки, газосодержащими органами дыхательной и пищеварительной систем, создающими значительные помехи для исследования в виде акустических теней. Во избежание подобных трудностей больного при исследовании просят «надуть живот», то есть поднять переднюю стенку до уровня реберной дуги, а если возможно, то и выпятить ее еще кпереди. При этом купол диафрагмы опускается, смещая книзу печень, которая становится максимально доступной для УЗИ и служит удобным акустическим окном для сканирования других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Прием позволяет избежать неполного контакта рабочей поверхности датчика с кожей подреберных областей, что может иметь место при их западании у атлетически сложенных, а также у кахектичных лиц при их исследовании с помощью аппаратуры линейного сканирования. У исследуемых гиперстенической конституции использование такого приема может оказаться недостаточным. В этом случае УЗИ органов брюшной полости ведется на максимальном вдохе.

Стандартизованная методика УЗИ печени Исследование начинают с поиска нижнего края органа путем дгиттального сканирования по срединно-ключичной линии справа. Затем осуществляют поперечное сканирование вдоль нижнего края |печени, ведя датчик справа налево под углом наклона его книзу 30-60°. Контролем правильности наклона служит видимость диафрагмы. Далее сканирование печени продолжают в сагиттальных плоскостях. Датчик при этом устанавливают перпендикулярно поверхности тела и продвигают справа налево, как при поперечном |сканировании. Для характеристики состояния печени предлагаются 6 стандартных проекций: три поперечные (в месте ее наибольшеro краниокаудального размера, в области ворот и отдельная для левой доли) и три сагиттальные (в плоскостях срединно-ключичной линии, аорты и нижней полой вены).

Стандартизованная методика УЗИ желчного пузыря Исследование начинают с поиска пузыря сагиттально расположенным датчиком при передвижении его вдоль правой реберной дуги при положении больного лежа. У гиперстеников УЗИ| желчного пузыря целесообразнее вести со стороны передней и средней подмышечных линий, приложив датчик к области восьмого — десятого межреберий. После обнаружения пузыря находятт его стандартные проекции, соответствующие его длиннику и поперечнику. Затем пациента просят встать и сделать несколько | энергичных наклонов вперед, после чего сканирование продолжают при положении больного стоя. Полипозиционное УЗИ желчного пузыря обеспечивает получение максимума важной диагностической информации и является безусловно необходимым элементом исследования.

Стандартизованная методика УЗИ поджелудочной железы Датчик устанавливают в эпигастральной области, получая горизонтальный срез тела железы, а затем поворачивают вокруг сагиттальной оси на 15—25°. Ультразвуковой луч направляют краниально путем наклона датчика книзу под углом 40—60° к передней брюшной стенке. Гарантией получения правильного продольного среза поджелудочной железы является возможность визуализации селезеночной вены. Поперечное исследование железы осуществляется в сагиттальных плоскостях последовательным перемещением датчика от наружного края правой прямой мышцы живота до левой срединно-ключичной лини. Выделяют три стандартных проекции поджелудочной железы: продольную и две поперечных в сагиттальных плоскостях нижней полой вены и аорты. Если визуализация тела и хвоста поджелудочной железы по тем или иным причинам оказывается затруднительной, в желудке следует создать искусственное «акустическое окно», через которое и осуществляют исследование железы при положении больного стоя.

Стандартизованная методика УЗИ почек Методика включает в себя продольное и поперечное сканирование поочередно обеих почек.

Для продольного сканирования датчик устанавливают по задней аксиллярной линии, направляя срез под углом 10—20° к фронтальной плоскости кверху кзади, аналогично с обеих сторон. Легко перемещая датчик в разных направлениях, добиваются того, чтобы плоскость сканирования проходила через оба полюса почки и ее ворота (продольная стандартная проекция почки). Поперечное сканирование ведется в горизонтальной плоскости тела путем последовательного перемещения датчика от верхнего полюса к нижнему. Стандартный поперечный срез почки проходит на уровне лоханки. Оптимальное положение больного при продольном сканировании — на спине, при поперечном — на контрлатеральном боку по отношению к исследуемой почке.

Стандартизованная методика УЗИ надпочечников Исследование производится с обеих сторон при расположении датчика вдоль задних аксиллярных линий с отклонением его кзади (а ультразвукового луча — в вентральном направлении) от фронтальной плоскости на 10—25°. Контролем правильности проведения исследования является получение с обеих сторон треугольников, из которых правый образован контурами правой почки, печени и нижней полой вены, а левый —• очертаниями левой почки, селезенки и аорты (стандартные проекции). Исследованию надпочечников часто мешают акустические тени ребер, поэтому ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляют не только при спокойном дыхании пациента, но и в состояниях форсированных вдоха и выдоха.

Контрольные вопросы.

1. Общие методические установки проведения ультразвукового сканирования

2. Ультразвуковая терминология

3. Подготовка к УЗИ различных органов и систем

4. Методика проведения УЗИ верхних отделов брюшной полости

5. Методика проведения УЗИ печени и желчного пузыря.

6. Методика проведения УЗИ поджелудочной железы

7. Методика проведения УЗИ селезенки.

8. Методика проведения УЗИ почек

9. Методика проведения УЗИ надпочечников.

10. Методика проведения УЗИ щитовидной железы.

11. Методика проведения УЗИ молочной железы.

1.4. «Основы допплерографии»

–  –  –

Суть эффекта Доплера - от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются со сдвигом частоты, который пропорционален скорости движения исследуемого объекта, при этом, если движение направлено в сторону датчика, то частота увеличивается, если от датчика – уменьшается. Методика позволяет получать информацию о движении любых жидких сред, в современной медицине допплерография применяется в первую очередь для исследования сосудистого русла и кровотока в нем. Современные аппараты ультразвуковой диагностики для регистрации эффекта

Доплера используют передатчик, посылающий ультразвуковые волны в направлении исследуемого сосуда, и приемник, фиксирующий изменение частоты полученного ультразвукового сигнала, при отражении его от движущихся частиц крови (прежде всего, от эритроцитов). Полученные данные позволяют получить основные характеристики кровотока в исследуемом сосуде:

скорость и направление движения крови, объем кровяной массы, движущейся с определенными скоростями. Исходя из этих характеристик, можно сделать определенные выводы о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорке сосудов тромбами и т.д.

Классификация методов ультразвуковой допплерографии:

Существует несколько основных методов допплерографии:

Потоковая спектральная допплерография (ПСД) непрерывная импульсная Энергетическая допплерография (ЭД) Спектральная допплерография (ПСД) используется для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах сердца. Полученные при ПСД данные похожи на кардиограмму или картинку на экране осциллографа, и представляют собой график скорости кровотока за определенное время (по вертикальной оси отражается скорость, а по горизонтальной – время). При этом сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси – от датчика. Непрерывная ПСД регистрирует движение крови на всю глубину проникновения ультразвуковой волны, а импульсная позволяет фиксировать только кровоток на заданном расстоянии от датчика.

Энергетическая допплерография (ЭД), в отличие от ПСД, позволяет отображать кровоток во всех сосудах на исследуемом участке тела, в том числе мелких сосудах с очень небольшой скоростью течения крови. Но при этом ЭД не позволяет оценить направление, характер и скорость движения крови. Поэтому ЭД в основном применяется для оценки васкуляризации (достаточности кровоснабжения) внутренних органов и отдельных участков мягких тканей. Полученные при ЭД данные выводятся на монитор прибора в виде цветного изображения исследуемого органа либо участка мягких тканей, при этом оттенки цвета (как правило, от темно-оранжевого к желтому) несут информацию об интенсивности эхосигнала, и, соответственно, качестве кровоснабжения.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют легко комбинировать вышеперечисленные методы.

Изолированная ультразвуковая допплерография в настоящее время используется редко.

Чаще применяется так называемоедуплексное сканирование (ультразвуковая дуплексная допплерография), представляющая собой сочетание допплеровского ультразвукового сканирования (в ПСД либо ЭД режиме) с традиционным ультразвуковым исследованием. Традиционный режим УЗИ, так называемый B-режим, даёт информацию в виде двухмерных черно-белых изображений анатомических структур в масштабе реального времени. Его применение при допплерографии позволяет более точно локализовать исследуемый сосуд, и получить информацию о строении его стенки, величине просвета и т.д.

Остальные варианты допплерографии сосудов принципиальных отличий от описанных выше не несут, и являются дополнениями, основанными на компьютерной обработке полученных при исследовании данных:

Цветовое картирование позволяет вывести информацию о характеристиках кровотока в более удобном для интерпретации виде – когда на мониторе прибора в зависимости от направления тока крови, его изображение окрашивается красным или синим цветом, оттенки которого зависят от скорости течения крови.

Контрольные вопросы :

1. Что лежит в основе допплеровского режима?

2. Чем характеризуется магистральный тип кровотока?

3. Чем характеризуется коллатеральный тип кровотока?

4. Какой показатель отражает степень турбулентности потока?

5. Какой тип кровотока в норме определяется в брюшном отделе аорты?

6. Какой показатель имеет индекс периферического сопротивления в почечных артериях

7. Что относят к вариантам строения виллизиева круга?

8. Что характерно для церебрального вазоспазма?

–  –  –

Эхокардиография (УЗИ сердца) представляет собой метод исследования сердца, основанный на использовании локации тканей организма с помощью ультразвуковых волн – звуковых волн высокой (более 20 000 колебаний в секунду) частоты, не слышимых человеческим ухом. Такие колебания излучаются и затем принимаются специальным датчиком, прикладываемым к телу.

Двигаясь в тканях организма, акустические волны видоизменяются (отражаются, преломляются, затухают и т.д.) в зависимости от состояния внутренних органов. После возврата изменившихся звуковых волн к датчику они преобразуются в электрические сигналы и обрабатываются ультразвуковым прибором – эхокардиографом. Результаты подобной обработки представляются на экране современных аппаратов в виде картинки – двухмерного и даже трёхмерного изображений сердечных структур. Изменения частоты ультразвуковых волн под воздействием движущихся объектов позволяют наблюдать их посредством окраски в различные цвета. Являясь методом визуализации (прорисовки) строения внутренних органов, УЗИ сердца в первую очередь предназначено для изучения анатомии сердца в норме и при различных заболеваниях. Возможность наблюдать работу сердечных структур непосредственно в процессе сердечных сокращений позволяет оценить их работу. Способность ультразвука меняться под воздействием движущихся объектов даёт возможность контролировать кровоток в сердце.

Широкие возможности и высокая информативность, атравматичность исследования, его безболезненность сделали эхокардиографию обязательным – стандартным методом обследования каждого пациента с сердечными заболеваниями.

Метод эхокардиографии показан для: диагностики гипертрофии камер сердца; диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца диагностики новообразований сердца; диагностики крупноочаговых поражений миокарда; определения показателей насосной функции и сократимости миокарда левого желудочка в динамике; количественной оценки экссудативного перикардита; для оценки функционального состояния миокарда и клапанного аппарата до и после кардиохирургического вмешательства. Эхокардиография - это неинвазивный метод исследования, совершенно безопасный для пациента.

Контрольные вопросы :

1. Что является эхокардиографическими признаками дилятационной кардиомиопатии?

2. Что является оптимальной позицией для оценки состояния ствола и ветвей легочной артерии при эхокардиографии?

3. ЭХОКГ признаки ДМЖП и ДМПП

4. ЭХОКГ признаки тетрады Фалло

5. ЭХОКГ признаки инфаркта миокарда правого желудочка Вопросы по разделу

–  –  –

Послеоперационные осложнения в зависимости от сроков выявления по отношению к дате операции условно принято разделять на две группы: ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: внутрибрюшное кровотечение, гематомы различной локализации, перитонит, динамическая непроходимость кишечника, гипостатическая пневмония и плеврит, перевязка мочеточника и некоторые другие. Поздние осложнения включают в себя абсцессы, гнойные свищи, спаечную болезнь, серозоцеле, инородное тело.

Внутрибрюшное кровотечение является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Причинами кровотечения служат нарушение свертывающей системы крови и недостаточное лигирование крупных сосудов.

При ультразвуковом исследовании внутрибрюшное кровотечение характеризуется наличием в боковых отделах брюшной полости и/или поза-дипузырном пространстве малого таза свободной жидкости с неоднородной мелко- или среднедис-персной структурой. Данная эхографическая картина обусловлена различной консистенцией излившейся крови, содержащей как жидкую часть, так и сгустки различной величины. Чем меньше промежуток времени между кровотечением и ультразвуковым обследованием, тем меньше эхогенных включений в структуре свободной жидкости.

Наиболее удобна для выявления свободной жидкости область правого подреберья, где излившаяся кровь отчетливо выделяется на фоне печени и правой почки. Небольшие количества крови (до 200 мл) выявляются только при длительном пребывании больной на одном боку, когда скопившаяся между петель кишечника кровь переместится в нижележащие отделы. Для оценки характера нарастания кровотечения ультразвуковые исследования необходимо осуществлять при одном и том же положении пациентки. Отсутствие каких-либо изменений в количественных показателях при незначительном первоначальном количестве крови в некоторых случаях может служить показанием к выжидательной тактике ведения такихлее трудны для клинической диагностики, так как располагаются между апоневрозом и подкожной клетчаткой, которая в некоторых случаях может достигать толщины 3-6 см. При ультразвуковом исследовании надапоневротические гематомы чаще всего имеют вид усеченного шара, основание которого располагается на передней поверхности апоневроза, а выпуклая часть выбухает в сторону кожи.

Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие не сколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные включения (сгустки). При этом жидкостной компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая мелкодисперсная взвесь -разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед до 2-3 мес.

Перитонит является довольно редким, но одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Клиническая диагностика начальных стадий и стертых форм данного заболевания почти всегда представляет значительные трудности. В то же время своевременное применение эхографии оказывает существенную помощь в диагностике перитонита, в установлении стадии заболевания и оценке эффективности проводимого лечения.

Серозный перитонит при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием расширенных петель кишечника, скоплением в них жидкостного содержимого и газов, отсутствием активной перистальтики. Также отмечается атония желчного пузыря и желудка. Однако наиболее характерными признаками данной стадии перитонита являются утолщение стенок кишечника до 0,3-0,5 см и появление в боковых карманах живота свободной анэхогенной жидкости (перитонеальный транссудат). Количество жидкости может сильно варьировать: от незначительного, не выявляемого при помощи эхографии, до 1,0-1,5 л. За счет этой жидкости и отека стенок кишечника органы брюшной полости приобретают отчетливые контуры.

Кишечная непроходимость - Ультразвуковое исследование кишечника позволяет охарактеризовать макроструктуру стенки пораженного отрезка кишки, наружные и внутренние контуры;

состояние просвета, протяженность по органу, отношение с окружающими структурами и органами.

Точно локализовать те или иные отделы кишечника не всегда просто из-за перистальтики, движения химуса, изменения положения петель. Поперечно-ободочная и сигмовидная кишки имеют брыжейку и могут раполагаться нетипично. Для разграничения изображений толстой и тонкой кишок нужно знать, что тонкая кишка, как правило, располагается в центре и не имеет гаустр.

При ультразвуковом исследовании для выявления острой кишечной непроходимости оцениваются следующие параметры.

Наличие жидкости в брюшной полости.

1. Диаметр кишки.

2. Толщина стенки кишки.

3. Структура стенки кишки.

4. Внутреннее содержимое кишечника.

5. Характер перистальтики.

6. Наличие жидкости в межпетельном пространстве.

7. Локализация выявленных изменений.

8. Подвижность кишечных петель.

При отсутствии патологии отделы тонкой кишки видны неотчетливо, в них скапливается газ и кишки видны в виде арочных гиперэхогенных структур, за которыми следуют ультразвуковые тени и реверберация.

Среди механических форм непроходимости обычно выделяют странгуляционную, обтурационную и смешанную. По уровню обструкции выделяют высокую и низкую тонкокишечную непроходимость и толстокишечную непроходимость. К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную кишечную непроходимость раннюю механическую послеоперационную кишечную непроходимость.

Странгуляционная форма представляет особую опасность, так как при ней нарушается кровообращение в брыжеечных и внутристеночных сосудах за счет их пережатия, что обуславливает быстрое и бурное развитие патологического процесса и раннее наступление некробиологических изменений в ущемленной кишке.

Ущемление сегмента тонкой кишки вместе с брыжейкой в абсолютном большинстве создает яркую, острую патологическую картину, где ведущую роль занимает болевой синдром.

Больные часто оперируются по жизненным показаниям.

Для ультразвуковой картины обтурационной тонкокишечной непроходимости, кроме увеличения размеров и утолщения стенок, в большинстве случаев характерно:

неравномерное газонаполнение кишечной трубки с отчетливым снижением его в приводящем отделе;

в первые шесть часов прослеживается активная перистальтика стенки кишки, в более поздние сроки отмечается уменьшение перистальтики;

позднее появляется выпот между петлями кишечника.

При толстокишечной непроходимости отмечаются расширенные петли кишечника во всех отделах брюшной полости. Эти расширенные петли толстой кишки имеют больший диаметр - от 4,8 - 9 см, визуализируются полулунные складки - гаустры, которые располагаются на расстоянии 3 см друг от друга, толщиной 3-5 мм. Очень часто удается не только выявить признаки кишечной непроходимости, но и найти ее причину. При толстокишечной непроходимости в правой половине толстой кишки содержимое визуализируется в виде "серых масс" ограниченных кишечной стенкой; содержимое левой половины толстой кишки отличалось от правых отделов неоднородностью и пониженной эхогенностью.

Признаки кишечной непроходимости могут быть выявлены при мезентериальном тромбозе, особой форме кишечной непроходимости, которую большинство авторов относя к функциональной кишечной непроходимости. Поскольку клиника развивается остро, внезапно - то это обычно очень тяжелые больные.

Нередко причиной кишечной непроходимости является инвагинация. Это смешанный вид кишечной непроходимости при которой обтурация сочетается со странгуляцией в результате вхождения участка кишки вместе с ее брыжейкой в просвет расположенной ниже или выше кишечной трубки. Чаше встречается у детей. Более часто инвагинация встречается справа - тонкая кишка внедряется в тонкую или тонкая в слепую; реже - слева: толсто-толстокишечная инвагинация. _0бразутся_три_цилиндра: наружний, внутренний и средний.

К смешанным формам острой кишечной непроходимости относят также спаечную непроходимость. Острая спаечная непроходимость может иметь различный механизм развития:

спайки могут обтурировать просвет кишечной трубки за счет перегибов, могут создавать "окна" в брюшной полости, обуславливающие странгуляцию отдельных петель, может доминировать динамический компонент, что часто наблюдается при хронической спаечной болезни брюшной полости.

Признаками наличия висцеро-висцеральных, висцеропариетальных спаек являются:

фиксация петель кишечника в локально взятой точке;

плохая смещаемость относительно друг друга;

различие просвета пре- и постстенотических отделах кишечОсобенно актуально использование ультразвукового исследования у тяжелых послеоперационных больных при развитии ранней механической послеоперационной непроходимости. Этот вид непроходимости относится к смешанным формам острой кишечной непроходимости и является наиболее трудным как для диагностики так и лечения.

Механическая природа послеоперационной непроходимости вначале скрывается неизбежным в той или иной степени послеоперационным парезом кишечника, острота ее сглажена, боль носит разлитой и умеренный характер.

Причинами послеоперационной ОКН могут быть: образование спаек в раннем послеоперационном периоде, трубчатые дренажи, там поны, воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы.

Гипостатический плеврит – появление жидкости в плевральных полостях.

Послеоперационные инфильтраты - как правило возникают в местах наибольшей травматизации тканей. Эхографическое изображение инфильтратов характеризуется выраженным полиморфизмом, что обусловлено различной плотностью и составом тканей, из которых формируется инфильтрат. В мягких тканях с преобладанием жира (молочные железы, ягодицы, подкожная жировая клетчатка) инфильтраты характеризуются повышением эхогенности по сравнению со здоровыми тканями аналогичного состава.

Уменьшение размеров инфильтрата и восстановление нормальной эхоструктуры органа свидетельствуют о благоприятном течении процесса. В то же время появление эхонегативных полостей и возникновение капсулы в сочетании с повышением температуры и гиперемией пораженной области свидетельствуют о нагноении инфильтрата и формировании абсцесса. Сроки рассасывания инфильтратов варьируют от 7-10 до 30-45 сут.

Абсцессы формируются не ранее 7-10 сут после оперативного вмешательства. В большинстве случаев они являются следствием нагноения гематом или инфильтратов. У ослабленных больных может наблюдаться гематогенное абсцедирование, в связи с чем абсцессы могут выявляться на значительном удалении от места оперативного вмешательства. Величина гематогенных абсцессов в большинстве случаев колеблется от 0,5 до 2,0-3,0 см в диаметре, и они имеют правильную округлую форму. Величина абсцессов, возникших в месте гематом или инфильтратов, определяется характером первичного патологического процесса. Эхографические критерии абсцесса состоят в следующем: наличие полости с гипоэхогенным мелкодисперсным жидкостным содержимым, вокруг этой полости определяется плотная капсула толщиной 0,8-1,0 см. При большой давности существования абсцесса (более 6 мес) капсула становится более плотной, и ее толщина уменьшается до 0,5 см.

Инородные тела – изображение зависит от состава и давности нахождения. Имеют высокую эхогенность в центре, с акустической тенью и жидкостную полость вокруг, с постепенным формированием капсулы.

Контрольные вопросы:

1. Как при УЗИ можно заподозрить внутрибрюшной кровотечение.

2. Зависит ли изображение гематомы от срока ее давности.

3. Как изменяется толщина стенок кишечника при перитоните.

4. Как при УЗИ выглядят инородные тела.

5. Что характерно при УЗИ для тонкокишечной непроходимости.

6. Что характерно при УЗИ для толстокишечной непроходимости.

7. УЗ-признаки наличия спаек.

8. Как подразделяют непроходимость по уровню обструкции.

1.7. «Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и кишечника»

–  –  –

Рак желудка и кишечника остается очень серьезной болезнью, занимающей в России 13,5% среди всех злокачественных опухолей. В настоящее время основными методами его выявления остаются рентгенологическое исследование и эндоскопия с биопсией. Если оценивать показатели диагностики и лечения рака желудка по сравнению с другими онкологическими болезнями, то мы вынуждены будем констатировать даже их ухудшение. Так по прежнему велик процент его позднего выявления и сохраняются плохие результаты пятилетней выживаемости.

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов диагностики является недооценка частоты эндофитного (диффузного) рака желудка и кишечника, который в настоящее время резко увеличил свое представительство среди его анатомических форм.

Именно это обстоятельство и определяет возникший сегодня интерес к новым технологиям и, в первую очередь, к ультразвуковому исследованию В основу методики трансабдоминальной ультрасонографии желудка взята методика H.Worlicek, состоящая из пяти стандартных проекций.

Трансабдональное ультразвуковое исследование желудка состоит из двух этапов. Первый включает в себя исследование желудка натощак и изучение паренхиматозных органов и лимф.

узлов. Именно при УЗИ желудка без заполнения его жидкостью и были получены сегодня ставшие классическими УЗ-признаки его опухолевогого поражения: симптомы "кольца", "кокарды", "мишени", которые, всегда соответствуют распространенной форме опухоли.

Второй этап, с заполнением просвета желудка кипяченой водой в количестве 800-1000 мл, заключается непосредственно в детальной оценке состояния стенки желудка.

Как известно, акустическое изображение стенки желудка в норме состоит из пяти слоев, основная часть которых соответствует ее истинному морфологическому строению.

В основе методики трансабдоминальной ультрасонографии желудка лежит известная методика H.Worlicek, состоящая из пяти стандартных проекций.

Для диффузно растущих раков желудка характерными ультразвуковыми признаками опухолевой инфильтрации являются наличие утолщения его стенки (более 6мм, до 10-20мм), а также утрата ею нормальной акустической структуры с отсутствием отображения пяти слоев.

При этом происходит как бы гомогенизация внутреннего строения стенки, когда проследить ее отдельные слои фактически невозможно.

УЗИ желудка, проводимое с заполнением его просвета водой, дает возможность остаточно точно определить не только толщину и структуру стенки, пораженной опухолью, но и увидеть границы инфильтрации.

При распространенном раке утолщение стенки может достигать 15-20 мм, внутренний контур становится неровным, бугристым, нередко с наличием экзофитного компонента, выступающего в просвет желудка Если процесс локализуется в антральном отделе желудка с поражением всех стенок,то при ультразвуковом исследовании можно получить картину, подтверждающую наличие так называемого "ракового канала".

При относительно начальных проявлениях рака желудка, утолщение стенки по ходу опухолевой инфильтрации чаще равномерное с ровными и четкими внутренними контурами.

В связи с заметным увеличением диффузных форм рака желудка среди других его анатомических вариантов, известно, что определенное время опухоль растет преимущественно подслизисто, без достаточно выраженных изменений на самой поверхности слизистой, что характерно для кишечных форм рака желудка. Только в достаточно поздних стадиях болезни могут появиться изъязвления или экзофитные компоненты опухоли.

При лейомиомах выявляется утолщение только четвертого (мышечного) слоя, без нарушения остальных. При этом толщина и пятислойная структура стенки желудка вблизи образования не изменены, и это является своеобразным дифференциально-диагностическим признаком, подтверждающим доброкачественную природу образования.

При полипах желудка изменения выявляются во втором (слизистом) слое, остальные слои так же не претерпевают изменений и их удается четко проследить при ультрасонографии.

Контрольные вопросы:

1. Кто первый предложил методику ультразвукового исследования желудка.

2. Какие УЗ-симптомы характеризуют распространенное опухолевое поражение желудка и кишечника.

3. Из скольких слоев состоит стенка желудка и кишечника в норме.

4. Какая толщина стенки желудка в норме.

5. Какой раствор применяют для заполнения желудка.

6. Какие симптомы опухолевого поражения желудка и кишечника.

7. Возможно ли отдиференцировать при УЗИ лейомиому о полип.

Список литературы по разделу «Ультразвуковая диагностика.Общие вопросы» :

1.1.Основы социальной гигиены и организация здравоохранения в Российской федерации. Организация работы кабинета ультразвуковой диагностики»:

1. Конституция РФ ст. 5 4 принятых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

2. Приказ МЗ и МП РФ № 286 от 19.12.94 "О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности".

3. Ультразвуковая диагностика: Нормативные материалы и методические рекомендации /Под ред.САБальтера/ М,1990.

4. Приказ МЗ РСФСР № 132 от 02.08.91 г. « О совершенствовании службы лучевой диагностики».

5. Гигиенические рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий труда медработников, занятых ультразвуковой диагностикой (МЗ СССР от 02.10.85 г. № 3939).

1.2.«Физико-технические основы ультразвуковой диагностики, ультразвуковая диагностическая аппаратура»:

1. Осипов Л.В. «Ультразвуковые диагностические приборы.Режимы,методы и технологии».Изомед,2011

2. Олти Дж, Хоуи Э., Вульстенхульм С., Вестон М. «Ультразвуковое исследование.Иллюстрированное руководство». Перевод с анг. Под ред.Сандрикова В.А.ГЭОТАРмедиа, 2010 г

3. Викрэм Догра, Дебра, Дж.Рубенс «Секреты ультразвуковой диагностики».МЕДпрессинформ, 2009 г.

4..Хилл К. «Ультразвук в медицине.Физические основы применения.Медицинская литература от издательства. Физико-математическая литература.2008 г.

5. Малаховский В.Н. «Радиационная безопасность при ультразвуковых исследованиях»

Медицинская литература от издательства ЭЛБИ-СПб 2013 г.

6. Громов А.И. «Ультразвуковые артефакты». Медицинская литература от издательства ВИДАР, 2007 г.

1.3.«Методика проведения ультразвукового исследования»:

1. Стандартизация ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства /Методические рекомендации МЗ СССР/МОНИКИ.-М., 1988

2. Ультразвуковая диагностика: Нормативные материалы и методические рекомендации /Под ред.САБальтера/ М,1990.

3. Кускова Ф.У. Методика исследования в В-режиме мягких тканей. Минск: Кавалер Паблишере, 1999.

4. «Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. / под ред.Н.М Мухарлямова. -М: «Медицина», 1987.

5. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике». Том I-V.Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1996.

6. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск, Наука, 1988.

7. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. « Новые технологии в ультразвуковой маммографии». М. Фирма СТРОМ, 2005.

8. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др. « Диагностика заболеваний щитовидной железы». М., «Видар», 2002.

1.4. «Основы допплерографии»:

1. Куликов В.П. « Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний». Второе изданиеФирма СТРОМ, 2011

2. В.Цвибель, Дж.Пеллерито «Ультразвуковое исследование сосудов». Изд.5-е.

пер.с англ. ВИДАР, 2008г

3. Эдвард И.Блют и др. «Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем». Том 5. УЗИ Сосудистой системы. Медицинская Литература, 2011г

4. Хофер Матиас «Цветовая дуплексная сонография». Арт.102963 Специальность: УЗИ диагностика Медицинская литература от издательства: Медицинская литература Год издания:

1.5.«Основы эхокардиографии (ЭХО КГ)»

1. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Эхокардиография. Изд.2-е. ВИДАР, 2008г.

2. Флакскампф ФА. «Практическая эхокардиография» Медицинская литература от издательства: МЕДпресс-информ. Год издания: 2013

3. Труфанов Г.Е. «Эхокардиография».Учебное пособие. Медицинская литература от издательства: ЭЛБИ-СПб 2012 г.

4. Райдинг Э. « Эхокардиография». Практическое руководство. Медицинская литература от издательства Медпресс 2013 г.

1.6. «Ультразвуковая диагностика неотложных хирургических заболеваний и послеоперационных осложнений»

1. Ермолов А.С.. Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. М., Фирма СТРОМ., 2001.

2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том I-V.

Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1996.

3. Лемешко, Портной ЛМ. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии гастроэнтероонкологии. М., Видар, 2002 1.7. «Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и кишечника»

1). Ермолов А.С.. Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. М., Фирма СТРОМ., 2001.

2).Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том I-V.

Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1996.

3) Лемешко, Портной ЛМ. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. М., Видар, 2002

–  –  –

Общие принципы ультразвукового исследования печени.

При проведении исследования печени целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок.

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения печени — сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров печени в целом и каждой из долей по отдельности — сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности печени — выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы.

4. Оценка сосудистого рисунка печени в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме — выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени определение возможного искажения эхографической картины печени (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения — проведение импульсного допплеровского исследования, цветового допплеровского исследования различных режимах и т.п.

8. При недостаточной определенности выявленных изменений — проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕЧЕНИ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯ.

Ультразвуковая диагностика острого гепатита. – в зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографической картины. В подавляющем большинстве случаев сделать однозначные выводы об этиологии и патогенезе выявляемых при эхографии изменений на основании динамических изменений эхографической картины не представляется возможным.

При средней тяжести течения в фазе манифестации заболевания в эхографической картине печени отмечаются следующие признаки. Форма органа обычно существенно не изменяется, контуры печени остаются ровными, четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в норме. Часто отмечается увеличение размеров печени в большей степени за счет правой доли. Увеличивается как косой вертикальный размер, так и толщина правой доли.

Контуры печени остаются ровными, края — острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев неоднородная. Неоднородность паренхимы складывается из участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности, что соотносится с участками более или менее выраженной отечности паренхимы и неизмененных участков. У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка печени, выражающееся в более четкой визуализации стенок мелких ветвей воротной вены и печеночных вен — симптом выделяющихся сосудов — за счет повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры. Со стороны крупных стволов печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии обычно диагностически существенных изменений не происходит. Помимо изменения качественного отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов изменения структурности и строения сосудистого рисунка.

При значительной выраженности воспалительного процесса и, соответственно, значительном отеке паренхимы печени эхогенность последней снижается в большей степени ("темная печень"). Звукопроводимость печени при этом повышается. При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме, хотя достаточно часто остается или появляется несколько повышенная эхогенность паренхимы, часто сохраняется увеличение размеров печени — большей частью также за счет правой доли. В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность паренхимы.

Ультразвуковая диагностика хронического гепатита.

При хроническом гепатите изменения ультразвуковой картины печени во многом зависят от стадии, продолжительности и тяжести заболевания. При легкой степени и в начальной стадии заболевания эхографически существенные изменений могут не фиксироваться. Максимальные отклонения обычно заключаются в несколько увеличенных размерах печени, незначительном повышении ее эхогенности, более, чем обычно, выраженной зернистости или иногда незначительно выраженной мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Существенных изменений со стороны печеночных вен и воротной вены не наблюдается. Однако в дальнейшем, при прогрессировании заболевания, либо при исследовании пациента с умеренной или тяжелой формой этой патологии может быть отмечена разнообразная эхографическая картина.

Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение размеров печени не только за счет правых, но и левых отделов. При этом часто отмечается увеличение всех измеряемых размеров — косого вертикального размера и толщины правой доли, кранио-каудального размера и толщины левой доли, причем в разных случаях может превалировать как увеличение вертикальных, так и передне-задних показателей. Толщина хвостатой доли изменяется редко. Изменения формы печени обычно находятся в пределах ее анатомической конфигурации. Контуры печени остаются ровными и четко видимыми, хотя капсула может дифференцироваться менее отчетливо, чем в норме. Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается.

Контуры печени длительное время остаются ровными. Их неровность начинает проявляться только в фазе перехода в цирроз печени. Контур диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако, иногда может отмечаться "истончение" — худшая визуализация контура диафрагмы за счет повышения затухания ультразвука в ткани печени. В зависимости от длительности заболевания и тяжести морфологических повреждений эхогенность паренхимы печени может колебаться в диапазоне от умеренно до значительно повышенной. Повышение эхогенности паренхимы печени можетбыть достаточно равномерным (при небольшой степени выраженности изменений) или неравномерным — отдельными участками, "полями" — с чередованием с изоэхогенными участками неизмененной паренхимы. С нарастанием морфологических изменений в ткани печени усиливается и изменение ее эхографической картины. В структуре паренхимы печени отмечается появление участков неоднородности небольшого размера, обычно до 0,5-1 см, как правило, высокой эхогенности, занимающих в сумме большие площади среза паренхимы. При обострении процесса часто можно отметить усиление неоднородности структуры и изменение характера эхогенности из-за появляющегося отека паренхимы в виде гипоэхогенных участков, рассеянных по площади среза, неотчетливость контуров участков неоднородности.

Изменения сосудистого рисунка печени сводятся, главным образом, к постепенно прогрессирующему его обеднению, то есть последовательному ухудшению визуализации в первую очередь мелких периферических ветвей печеночных вен и во вторую очередь — мелких ветвей воротной вены, хотя в то же время часто может наблюдаться усиление отражения от перипортальных структур. Данные изменения обусловлены повышением эхогенности и появлением неоднородности паренхимы, на фоне которых мелкие сосуды теряются и не дифференцируются в В-режиме.

В некоторых случаях может наблюдаться улучшение визуализации ветвей воротной вены — тогда, когда процесс приводит к изменениям в портальных и перипортальных зонах. В этом случае стенки ветвей воротной вены могут выглядеть несколько более эхогенными и утолщенными. Магистральные печеночные вены визуализируются.несколько менее отчетливо, но без серьезных изменений параметров. Основной ствол воротной вены не расширен, существенных нарушений по скоростям и объемному кровотоку в воротной вене не отмечается.

Ультразвуковая диагностика цирроза печени.

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, главным образом на ранних стадиях заболеваний — еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия и т.п. Так, при циррозе печени в начальной стадии существенные отличия ультразвуковой картины от таковой при хроническом гепатите могут не выявляться. В противоположность этому, в терминальной стадии наступают наиболее значительные изменения ультразвуковой картины печени. Размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены — вначале правая доля, затем левая и хвостатая. Толщина последней может значительно превышать 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми.

Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым (более 75° для правой и более 45° для левой доли). Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен. Форма печени претерпевает соответствующую изменению размеров трансформацию.

Структура паренхимы становится диффузно неоднородной с множественными участками повышенной (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах и вокруг желчевыводящих протоков) и средней или пониженной эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани). Размеры участков неоднородности вариабельны. Обычно повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени. Сосудистый рисунок паренхимы печени претерпевает значительные изменения — на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются, достаточно четко видны лишь как бы "обрубленные" магистральные стволы печеночных вен, значительно ухудшается визуализация ветвей воротной вены в области субсегментарных отделов, хотя стенки их могут выглядеть несколько утолщенными и более эхогенными, чем при других состояниях. Возможна также некоторая деформация средних по размеру стволов печеночных вен. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений. При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 12-14 мм, селезеночной вены свыше 6-7 мм. Необходимо отметить, что увеличение диаметра воротной вены не является обязательным признаком, существующим постоянно, т.к. после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин. В ряде случаев встречается реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке печени. При развитии портальной гипертензии могут визуализироваться портокавальные коллатерали — множественные мелкие (до 1-3-5 мм в диаметре) извитые венозные сосуды в области ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени. Иногда выявление портокавальных коллатералей является одним из решающих признаков, говорящих в пользу цирроза печени при исключении других причин портальной гипертензии. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и спленомегалии.

Ультразвуковая диагностика жировой инфильрации печени В эхографической картине можно выделить три формы Диффузная форма – дистрофические изменения захватываю практически всю паренхиму печени с различной степенью интенсивности или практически одинаково. Могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы, чаще всего в области ворот печени, I, IV, V сегментов.

- Локальная форма — выявляются отдельные крупные участки жировой инфильтрации (в виде "полей"), занимающие иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.

- Очаговая форма — выявляются единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминают гиперэхогенные объемные образования.

При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации размеры печени обычно увеличиваются — преимущественно за счет измененных отделов. Форма органа не нарушается.

Контуры остаются ровными, однако, при выраженных изменениях появляется их закругленность, особенно нижнего края, более выраженная в поздних стадиях. Звукопроводимость органа чаще понижена за счет того, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать, отражать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, нежели неизмененная. Вследствие этого глубокие отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо. Достоверно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы, коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающееся, в большинстве случаев, акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Характер повышения эхогенности паренхимы при диффузной и локальной формах также может быть разнообразным — как равномерным, так и фокусовидным — в виде практически равномерного повышения эхогенности всех измененных участков паренхимы или фокусовидного изменения эхогенности, когда в некоторых местах интенсивность отражения выше, чем по соседству, и имеет вид нечетко очерченного круга с расплывчатым контуром. В некоторых случаях при этих формах жировой инфильтрации в паренхиме печени могут выявляться участки пониженной эхогенности, которые имеют вид гипоэхогенного образования, хотя на самом деле являются фрагментами менее измененной паренхимы. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации обычно остается однородной. Отмечается "сглаженность" (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше, благодаря своим высокоэхогенным стенкам, однако, и они могут быть выявлены с трудом при резко выраженных изменениях паренхимы. При очаговой форме жировой инфильтрации патологические изменения обычно захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и сосудистого рисунка печени в целом не происходит.

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей печени.

В группе доброкачественных солидных образований печени при ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве случаев дифференцировать такие образования, как гемангиома, очаговая узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиомы являются одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных образований печени. Эхографически гемангиомы подразделяются на две группы — капиллярные и кавернозные, имеющие некоторые отличия по ряду эхографических признаков, обусловленных особенностями их гистологического строения. Так, капиллярные гемангиомы представлены множеством крайне мелких полостных структур, которые находятся за пределами разрешающей способности ультразвуковых сканеров, что создает впечатление практически однородной структуры. В противоположность этому кавернозные гемангиомы имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые дифференцируются при ультразвуковом исследовании как эхонегативные или гипоэхогенные участки Капиллярные гемангиомы обычно распо гаются в непосредственной близости от ветвей печеночных вен и ветвей воротной вены. Форма капиллярных гемангиом приближаете: округлой или эллипсоидной. Контуры гемангиом достаточно четкие, хорошо дифференцируются окружающей паренхимы печени. Несмотря на четкость, во многих случаях контур гемангиом бывают неровным. Изменений со стороны окружающей паренхимы печени обычно наблюдается. Размеры капиллярных гемангиом обыч но не превышают 30-40 мм в диаметре. Эхогенность капиллярных гемангиом обычно значительно превышает эхогенность паренхимы печени, хотя имеются сообщения о возможной пониженной эхогенности.

Структура капиллярных гемангиом в большинстве случаев выглядит однородной с мелкосетчатым текстурным рисунком. При относительно больших размерах в структуре капиллярных гемангиом могут дифференцироваться участки неоднородности, имеющие некоторые отличия в текстуре и эхогенности от основной массы образования. За гемангиомой может определяться неотчетливо выраженный эффект дистального псевдоусиления эхосигнала, главным образом, за крупными капиллярными или кавернозными Особенностью капиллярных гемангиом печени является медленный рост при динамическом наблюдении, которое осуществляется в зависимости от конкретных условий через 3-6 месяцев.

Эхографическая картина кавернозных гемангиом печени имеет ряд отличий от капиллярных. Эти отличия заключаются прежде всего в размерах и структуре образований. Так, располагаясь в паренхиме печени также, как и капиллярные гемангиомы, кавернозные гемангиомы имеют обычно большие размеры, достигая 80-150 мм в диаметре, и, соответственно, бывает сложно определить первично питающий сосуд. Форма кавернозных гемангиом может быть достаточно разнообразной. Контуры обычно неровные. Структура также отличается разнообразием ввиду наличия кавернозных полостей, которые создают эффект неоднородности структуры в виде гипо- и анэхоген-ных участков различного размера и конфигурации, что приводит к определенным трудностям в дифференциальной диагностике данных образований. Ввиду наличия кавернозных полостей достаточно большого размера часто выявляется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала от кавернозных участков. Рост данных образований тоже имеет медленный характер.

Признаков инвазии печеночной паренхимы, характерных для злокачественных образований не выявляется.

Ультразвуковая диагностика доброкачественных кистозных образований печени.В группе доброкачественных кистозных образований печени при ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве случаев дифференцировать такие образования, как врожденные множественные и солитарные кисты, приобретенные посттравматические, паразитарные и воспалительные кисты печени.

Ультразвуковая диагностика врожденных кист печени.

Простые солитарные кисты печени обычно имеют характерную эхографическую картину. При ультразвуковом исследовании выявляются одиночные жидкостьсодержащие образования различной локализации. Чаще всего простые солитарные кисты имеют форму, близкую к округлой или неправильной округлой. Размеры могут колебаться в интервале от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. При эхографии достаточно хорошо дифференцируются стенки кисты в виде тонкой гиперэхогенной линии вокруг эхо-негативной полости. Особенно хорошо выявляется задняя стенка (по отношению к направлению распространения луча). Толщина стенки кисты обычно невелика — до 1-1,5 мм. Ввиду этого на некоторых типах ультразвуковых приборов с недостаточно высокой разрешающей способностью стенки могут четко не дифференцироваться.

Само образование эхографически представляет собой эхонегативную зону в паренхиме печени без каких-либо внутренних структур. Однородное жидкое содержимое кисты (в большинстве случаев желчь или межтканевая жидкость) обеспечивает беспрепятственное проведение ультразвука. При больших размерах простые солитарные кисты могут приводить к увеличению размеров печени, изменению ее формы, нарушению внутренней структуры с возможным в редких случаях нарушением печеночной гемодинамики и оттока желчи.

Ультразвуковая диагностика приобретеных кист печени.

Приобретенные (ложные) кисты печени могут иметь воспалительное, травматическое и паразирное происхождение.

Воспалительные кисты (абсцессы) - Бактериальные абсцессы печени имеют тенденцию к расположению большей частью в правой доле печени ближе к передней поверхности, однако, могут встречаться и другие локализации. По количеству они могут быть единичными или множественными. Абсцессы могут иметь различные размеры, а форма обычно ближе к округлой. В эхографической картине абсцесса имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования Так, в фазе формирования, можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный, практически бесструктурный участок. Впоследствии, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита.

Посттравматические кисты печени.

К травматическим кистам печени наиболее часто относят гематомы, биломы и серомы. Выявление при эхографии подобного образования довольно часто позволяет установить анамнестическую связь с травмой. Во многих случаях знание характера травматического воздействия и его направления помогает трактовать выявляемые при эхографии изменения. Принципиально важной является дифференциация повреждения на два вида — с разрывом капсулы печени и без такового. Первый вариант сопровождается кровотечением в брюшную полость и может привести к летальному исходу. Второй — в большинстве случаев ограничивается образованием внутрипеченочной гематомы или биломы.

Паразитарные кисты печени.

Паразитарными кистами печени, которые могут дифференцироваться при ультразвуковом исследовании, являются эхинококковые поражения. Наиболее распространенным вариантом поражения является гидатидный эхи-нококкоз. В плане описания и дифференциальной диагностики эхинококкового поражения представляет интерес одна из наиболее распространенных классификаций: Тип la — однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту печени; тип Ib — однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу линейных эхо-сигналов, напоминающих внутренние перегородки; тип II — крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и/или подобие солидной ткани в виде эхоген-ной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты; тип III — объемное образование с полностью или частично кальцифи-цированной капсулой. В общей картине эхинококкового поражения наблюдается объемное жидкостьсодержащее образование с хорошо очерченной капсулой в одной из долей печени — преимущественно правой. Образование существует длительный период времени и имеет тенденцию к постепенному, часто значительному, увеличению размеров и изменению своей эхографической структуры согласно переходу из одного типа в другой.

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕЧЕНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ

ПОРАЖЕНИЯХ.

Ультразвуковая диагностика первичных злокачественных опухолей печени.

К первичным злокачественным новообразованиям печени, диагностируемым при ультразвуковом исследовании, относят гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак печени.

Ультразвуковая диагностика гепатоцеллюлярного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак печени (гепатокарци-нома, гепатома) развивается из гепатоцитов. Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием,которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. Так, на ранней стадии заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры — до 3-4 см в диаметре, ее может быть сложно дифференцировать от ряда доброкачественных очаговых и псевдоочаговых поражений, а также от вторичных злокачественных поражений. В этом случае опухоль чаще представляет собой небольшоеобъемное образование средней, пониженной или повышенной эхогенности неправильной округлой формы с неровными контурами и неоднородной внутренней структурой, располагающееся в толще паренхимы одной из долей печени. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных областях и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контура и внутренней структуры печени могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируется как ее внутренняя структура, так нарушения со стороны строения печени.

В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно выделить несколько эхографических форм.

I. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени.

Одиночное узловое образование пониженной эхогенности.

Одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами.

Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно-неоднородной внутренней структурой и чаще гипоэхогенным ободком.

Одиночное узловое образование средней эхогенности с несколькими крупными гипоэхогенными или гиперэхогенными участками.

Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком.

Многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности

2. Диффузная форма гепатоцеллюлярного рака печени.

Множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени.

Крупноочаговая диффузнонеоднородная струкутра печени.

В дифференциальной диагностике первичного гепатоцеллюлярного рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака печени осложняет также относительно частое его возникновение на фоне цирроза печени или других диффузных поражений. Необходимо отметить, что во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пунк-ционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.

Ультразвуковая диагностика холангиоцеллюлярного рака печени.

В отличие от гепатоцеллюлярного рака, эхографическая картина при холангиоцеллюлярном раке печени не отличается таким разнообразием, да и сама по себе холангиокарцинома встречается значительно реже. Варианты эхографической картины включают в себя единичное узловое образование в одной из долей печени (I вариант) и множественное узловое поражение с локализацией в разных отделах печени (II вариант). Обобщенная эхографическая картина холангиокарциномы имеет ряд характерных признаков. Опухоль имеет вид объемного образования неправильной округлой формы с несколько неровными и нечеткими контурами. Структура образования может быть либо достаточно однородной, особенно на ранних этапах развития, либо умеренно диффузно неоднородной. Эхогенность чаще всего повышенная, иногда смешанная — с гипер- и изоэхогенными участками. Ввиду расположения опухоли в проекции желчевыводящего протока, клинические проявления в виде желтухи появляются очень рано, когда опухоль имеет еще небольшие геометрические размеры — до 1,5-2,5 см в диаметре. Раннее появление клинических проявлений при I варианте вызывается быстрой окклюзией желчевыводящего протока и, соответственно, его изолированным расширением, что четко дифференцируется как в В-режиме, так и при использовании допплеровских методик При II варианте происходит такое же нарушение оттока желчи, но в нескольких протоках. Эхографическая картина I и II вариантов практически одинакова и различается лишь числом опухолевых узлов и их локализацией. В запущенных случаях при длительном существовании опухоли и больших ее размерах структура образования может иметь более выраженную неоднородность и смешанную эхогенность. Со стороны эхографической картины печени на ранних стадиях может отмечаться только наличие самого образования или нескольких образований, и расширение отдельных внутрипеченочных желчевыво-дящих протоков. Внепеченочныеучастки желчевы-водящей системы обычно не изменяются. В поздних стадиях при несколько больших размерах образований может отмечаться увеличение размеров печени, иногда выбухание или неровность контуров и деформация сосудистого рисунка.

Ультразвуковая диагностика вторичных злокачественных опухолей печени.

В группе злокачественных поражений печени по частоте встречаемости метастатическое поражение стоит на первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печень являются злокачественные опухоли толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочных желез, реже — желудка, легких, мягких тканей и системы кроветворения. Метастатическое поражение печени отличается ярко выраженным разнообразием эхографической картины, что связано с полиморфностью изображения метастазов и значительным динамическим изменением эхокартины. С целью облегчения исследования, дифференциальной диагностики и систематизации описания предлагались различные варианты классификации эхографической картины.

Одна из наиболее полных предусматривает деление метастазов по их эхографической картине на 7 типов:

Гиперэхогенные метастазы.

1.

Изоэхогенные метастазы.

2.

2.1. Изоэхогенные метастазы с субкапсулярным расположением и выбуханием капсулы.

2.2. Изоэхогенные метастазы со смещением сосудов.

Гипоэхогенные метастазы.

3.

Анэхогенные метастазы (кистоподобные).

4.

Метастазы смешанной эхогенности 5.

Метастазы типа "бычий глаз" или "мишень".

6.

Метастазы сложного строения.

7.

7.1. Метастазы с участком некроза в центре.

7.2. Кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы.

7.3. Метастазы с участками кальцификации.

Все приведенные выше типы метастатического поражения печени имеют ряд общих и специфических признаков. К общим признакам относятся те, которые характерны для любого объемного поражения печени. При метастатическом поражении, в зависимости от давности, количества и размеров метастатических узлов, возможна большая или меньшая степень изменения формы, размеров, структуры паренхимы и сосудистого рисунка печени.

Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению этих параметров, тогда как множественные узлы могут коренным образом изменить все изображение печени. При единичных метастазах отдельные узлы могут располагаться в разнх сегментах и даже долях печени.

Наиболее характерная картина метастатического поражения при множественных узлах приводит к произвольному изменению формы долей печени, появлению неровности контуров из-за выбухания субкапсулярно расположенных метастатических узлов, увеличению размеров печени в целом или ее отдельных фрагментов. Эхографическая структура печени нарушается и представляет собой сочетание фрагментов ткани неизмененной печеченочной паренхимы с тканью метастатических узлов, обуславливая при массивном поражении ее выраженную неоднородность по типу симптомов "сита" или "снежной бури". Сосудистый рисунок при единичных метастатических узлах нарушается в связи со сдавливанием и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов.

При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка. В ряде случаев может выявляться локальное хаотическое обогащение сосудистого рисунка печени при наличии гиперваскуляризации узлов. К сожалению, метастатические узлы могут иметь как повышенную, так и пониженную васкуляризацию. Поэтому данный параметр, так же, как результаты спектрального исследования в импульсном доппле-ровском режиме, в настоящее время при современном уровне чувствительности ультразвуковых приборов не является достаточно показательным и достоверным. При локализации метастатических узлов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной, гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом исследовании, особенно у не получавших лечения больных, наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния печени.

При проведении исследования желчевыводящей системы целесообразно учитывать приведенные ниже рекомендации последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок.

Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения желчного пузыря и 1.

протоковой системы — сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

Оценка размеров желчного пузыря и протоковой системы — сопоставление полученныхрезультатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

Оценка структуры и эхогенности стенок и полости желчного пузыря — выявление прямых 3.

и косвенных признаков опухолевого (доброкачественные и злокачественные) и неопухолевого (острые и хронические воспалительные заболевания, желчекаменная болезнь, вторичные изменения) поражения желчного пузыря.

Оценка протоковой системы в целом и конкретных протоков в В-режиме — выявление 4.

признаков расширения, деформации, обструкции, сдавливания и других нарушений и изменений строения и отображения протоковой системы.

Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения желчевыводящей системы – определение возможного искажения эхографической картины желчевыводящей системы (артефакты).

Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных 6.

анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной 7.

диагностической информации — при наличии соответствующего технического оснащения — проведение импульсного допплеровского исследования, цветового допплеровского исследования в различных режимах и т.п.

Проведение динамического наблюдения за состоянием желчевыводящей системы в необходимых случаях (в частности, в случае отсроченной хирургической помощи и т.п.) — при острых воспалительных поражениях и их осложнениях, при осложнениях желчекаменной болезни, при опухолевых поражениях и т.п.

При недостаточной определенности выявленных изменений — проведение динамического 9.

наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

10. Сопоставление результатов эхографии с методикой и результатами выполнения хирургических вмешательств— при наличии таковых у пациента в ближайшем и отдаленном анамнезе.

Аномалии развития желчного пузыря:

1. Аномалии формы (перегибы, перегородки).

Аномалии положения («внутрипеченочное», интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация).

2. Аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы).

3. Аномалии размеров (гипогинезия, гигантский желчный пузырь).

Аномалии внутрипеченочных желчных протоков:

1. Кисты

2. Врожденная эктазия внутрипеченочных желчных протоков.

Аномалии внепеченочных желчных протоков:

1. Кисты холедоха

2. Атрезия желчевыводящих путей.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.

Ультразвуковая диагностика желчекаменной болезни. Эхографическая картина неосложненной желчекаменной болезни - Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Характер изображения конкремента определяется целым рядом параметров, как-то: угол наклона ультразвукового луча; частота датчика; форма поверхности, состав, внутренняя структура, размеры камня;

расположение, количество камней и т.д. Качество и класс ультразвукового диагностического прибора также играют не последнюю роль в качестве изображения и степени выявляемости желчных конкрементов. Одним из характерных признаков конкремента, расположенного в полости желчного пузыря, является его подвижность при изменении положения тела пациента. Исключение составляют случаи, когда при длительном предле-жании конкремента на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря образуется язва и камень не смещается, а также когда на поверхности камня имеются мелкие шипы, которыми он фиксируется у стенки, или повышенная вязкость желчи препятствует быстрому смещению камня. Акустическая тень также не всегда является обязательным признаком конкремента. В отечественной и зарубежной литературе приводятся разноречивые данные о минимальных размерах конкрементов, при которых появляется дистальная акустическая тень. Минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которых можно выявить дистальную акустическую тень или эффект ослабления, являются 3 - 5 мм толщины при среднем классе ультразвукового прибора. Необходимо помнить и том, что в некоторых случаях, например, при локализации в шейке желчного пузыря, сам конкремент и его акустическая тень могут маскироваться акустической тенью или эффектом дистального ослабления, возникающих от области шейки и околошеечных структур.

Эхографическая картина осложнений желчекаменной болезни - Из осложнений желчекаменной болезни наиболее частым является холедохолитиаз — перемещение конкрементов из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря либо внутрипеченочных протоков) в общий желчный проток и связанные с этим изменения в гепатобилипанкреатической зоне. Холедохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиарной гипертензии, преходящим нарушением оттока желчи и практически без нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам.

1.Холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией. В большинстве случаев камни желчного пузыря или (намного реже) внутрипеченочных протоков, попав в общий желчный проток, вызывают полную окклюзию последнего с развитием нарастающей билиарной гипертензии, что в свою очередь эхографически проявляется в расширении холедоха свыше 6-7 мм и также расширении внутрипеченочных желчных протоков. Размеры конкремента не всегда играют определяющую роль в степени обструкции, т.к. она определяется и местом и одновременно наличием спазма. Небольшие конкременты (сопоставимые по размерам с диаметром общего желчного протока) чаще приводят к стойкой билиарной гипертензии при расположении в местах изгибов и физиологических сужений холедоха (переход проксимальной трети в среднюю, перед началом интрапанкреатической части и в области Фатерова соска). Обычно внутрипеченочные протоки начинают визуализироваться на 3 - 4 день после окклюзии общего желчного протока. При незначительно выраженной гипертензии протоки расширяются умеренно и мало отличимы от ветвей воротной вены. При нарастании гипертензии протоки расширяются прогрессивно и постепенно превышают по диаметру соседствующие ветви воротной вены. Происходит формирование картины "желчных озер" — значительного неравномерного расширения внутрипеченочных протоков, вплоть до их кистоподобного состояния. Причина окклюзии в случае холедохолитиаза устанавливается по выявлении в просвете общего желчного протока на том или ином уровне одного или нескольких конкрементов в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью или эффектом дистального ослабления, "запирающих" проток, который далее чаще всего не визуализируется. Обычно сложнее всего выявить конкременты, располагающиеся в средней трети холедоха и ампуле Фатерова соска. Трудности связаны не только с ретродуоденальным расположением, но и с непрямолинейностью хода холедоха.

2.Холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертензией. В тех случаях, когда размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желчного протока, камень целиком не перекрывает просвет последнего и, соответственно, не приводит к появлению выраженного стаза желчи и расширения вышерасположенных протоков. В клинике такая ситуация чаще проявляется в виде реммитирующей желтухи с колебаниями содержания билирубина в крови как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В этом случае поиск конкрементов в холедохе весьма затруднен. Иногда, продвигаясь по протоку, камень все же вызывает его окклюзию, чаще в местах физиологического сужения или изгиба, приводя к временному появлению эхографической картины, описанной в предыдущем случае (холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией). Однако появление билиарной гипертензии с нарастающим расширением вышерасположенных желчных протоков в данном случае не означает последовательного развития этого процесса, т.к. конкремент может сместиться, к примеру, вобратном направлении или продвинуться дальше и на некоторое время открыть путь оттока для скопившейся желчи. Давление в протоковой системе в этот момент снижается и, если окклюзия существовала относительно короткое время, диаметр протоков вновь уменьшится до следующего случая окклюзии. Сложность диагностики заключается прежде всего в незначительном расширении протоков и малых размерах конкрементов, а также в том, что наиболее часто окклюзия наступает в труднодоступных местах — ретродуоденальная часть и область Фатерова соска.

Еще одним достаточно часто встречающимся осложнением желчекаменной болезни является ущемление конкремента в шейке желчного пузыря с последующим развитием водянки желчного пузыря. Чаще в шейке происходит ущемление средних и крупных конкрементов (размерами свыше 10-15 мм). При ущемлении конкремента происходит нарушение эвакуации содержимого полости желчного пузыря, что приводит к прогрессирующему значительному увеличению его в размерах. Эхографическая картина в этом случае демонстрирует значительно увеличенный в размерах желчный пузырь. Стенки обычно не имеют отклонений по структуре и толщине (кроме шеечного отдела), либо бывают несколько тоньше. В шеечном отделе может отмечаться некоторое утолщение стенок и, в редких случаях, появление слоистости.

Другими еще более редкими осложнениями могут быть – сморщивание желчного пузыря или пузырнокишечная фистула.

Эхографическая картина желчевыводящей системы после холецистэктомии. После удаления желчного пузыря происходит некоторое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчевыводящей системы, обусловленное, в частности, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией.

Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходимо отметить, что в 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.

Изменения зоны ложа желчного пузыря заключаются в сдвигах, вызванных нарушением анатомотопографических взаимоотношений, и в развитии осложнений послеоперационного периода.

При отсутствии осложнений после холецистэктомии в ложе желчного пузыря могут выявляться:

—эхонегативное жидкостное образование с однородным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления — послеоперационная серома — небольшое скопление серозной жидкости, впоследствии медленно рассасывающееся; одним из главных отличий от абсцесса является отсутствие инфильтративных изменений вокруг и соответствующей клинической картины;

—гиперэхогенные участки различных форм, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект реверберации или акустического ослабления, — участки фиброза, спайки, металлические скрепки;

—объемная структура типа "кокарды" (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неоднородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с реверберацией —подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыряпетля кишки; важным дифференциальнодиагностическим признаком является наличие перистальтики, которая выявляется при наблюдении в течение нескольких минут;

—объемная жидкостная структура, по своим признакам практически неотличимая от желчного пузыря — эктазированная культя шейки удаленного желчного пузыря при высокой перевязке, либо дилятированный фрагмент пузырного протока, либо один из относительно редких вариантов холецистэктомии — удаление только слизистой оболочки желчного пузыря.

Изменения протоковой системы обычно заключаются в умеренном расширении холедоха, общего печеночного протока и главных долевых протоков.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.

Ультразвуковая диагностика острого холецистита. Осложнения острого холецистита.

Острый холецистит (калькулезный и бескаменный) является одним из наиболее частых воспалительных патологических состояний, по поводу которого проводится ультразвуковое исследование. Картина острого холецистита может иметь разнообразные эхографические признаки, выраженность которых часто зависит от степени выраженности и особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. можно отметить ряд наиболее частых и характерных особенностей ультразвуковой картины данной патологии.

К ним относятся:

увеличение размеров желчного пузыря;

1.

изменения стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);

изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменения консистенции желчи);

изменения в окружающих тканях (инфильтрация, отек, нарушения анатомических взаимоотношений);

выявление реакции лимфатической системы;

5.

признаки острого воспалительного процесса, выявляемые с помощью допплерографии;

6.

осложнения течения острого холецистита (водянка, эмпиема, гангрена, геморрагии в полость желчного пузыря, эмфизематоз, перфорация, отслойка слизистой оболочки, пузырнокишечная фистула, перивезикальный абсцесс, холангит);

динамичное изменение эхографической картины 8.

Ультразвуковая диагностика хронического холецистита. Осложнения хронического холецистита.

Ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания. Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины.

Особенности ультразвуковой картины хронического холецистита включают в себя следующие признаки:

изменение размеров желчного пузыря (как увеличение, так и уменьшение);

1.

изменения стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);

изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменения консистенции желчи);

изменения в окружающих тканях (деформация, нарушения анатомических взаимоотношений);

отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы;

5.

осложнения и некоторые исходы хронического холецистита (водянка, эмфизематоз, перфорация, пузырно-кишечная фистула, сморщивание и "фарфоровый желчный пузырь");

результаты допплерографического исследования;

7.

отсутствие явной динамики в эхографической картине.

8.

Ультразвуковая диагностика острых и хронических холангитов.

Острый холангит может развиваться как первичное или вторичное воспалительное поражение желчевыводящих протоков. Причинами может служить бактериальная инфекция и паразитарное поражение, например, описторхоз. Острый холангит часто, в отличие от его достаточно яркой клинической картины, имеет мало характерных эхографических признаков. Из их скудного набора в ряде случаев могут присутствовать утолщение стенок холедоха и их отек (в виде участков пониженной эхогенности в толще стенки), пневмобилия и реже расширение протоков.

Склерозирующий холангит — тяжелое поражение желчевыводящих протоков, развивающееся часто на фоне воспалительных заболеваний кишечника или тяжелых вирусных инфекций, а также у пациентов с операциями на желчевыводящих путях и холедохолитиазом в анамнезе. Оно протекает с выраженными фибропластическими процессами в стенках протоков, приводящими к облитерации холедоха с развитием билиарной гипертензии. Довольно часто вначале поражается дистальный отдел холедоха и реже — прокимальный.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ И

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.

Ультразвуковая диагностика гиперпластических поражений желчевыводящей системы.

Ультразвуковая диагностика полипов желчного пузыря.

Полипоз является одним из наиболее распространенных гиперпластических поражений желчного пузыря. Полипы желчного пузыря обычно представляются собой неразрешимой диагностической задачи, кроме некоторых случаев дифференциальной диагностики с мелкими конкрементами, злокачественными опухолями небольших размеров, сгустками желчи и т.п. В эxoгpaфической картине полипоза необходимо выделить несколько постоянно присутствующих признаков, характерных для всех вариантов поражения — наличие солидного образования, расположенного на стенке желчного пузыря, отсутствие акустической тени за полипом и других артефактов. Поражение может быть единичным или множественным. Наиболее типичные размеры полипов редко превышают 10 - 12 мм в диаметре. Следует отметить, что малигнизация весьма редко встречается среди полипов, не превышающих эти размеры, однако среди более крупных по размерам полипов процент возможной малигнизации существенно выше. Одной из методик наблюдения за пациентами с выявленными полипами является проведение контрольных исследований через 1-1,5 мес, затем через 3 мес и в дальнейшем 1 раз в 6 - 9 мес. Повторные исследования в данные интервалы преследуют следующую цель — контролировать степень роста (увеличение размеров) полипов, их количество, изменение внутренней структуры полипов. Учет этих показателей иногда позволяет своевременно заподозрить малигнизацию и определиться с дальнейшей тактикой ведения больного.

По характеру эхографической картины полипы можно дифференцировать на холестериновые, аденоматозные и смешанные. Полипы желчного пузыря могут быть как единичными, так и множественными. Минимальные размеры выявляемых при эхографии полипов колеблются от 1 до 3 мм, причем немаловажным является качество ультразвуковой диагностической аппаратуры и подготовка пациента. Достаточно частое сочетание полипоза желчного пузыря с желчекаменной болезнью может приводить к сложностям в их дифференциальной диагностике и иногда в выявлении полипов, особенно при больших размерах конкрементов с широкой акустической тенью.

Ультразвуковая диагностика аденомиоматоза желчного пузыря.

Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется пролиферацией эпителия с псевдожелезистыми структурами и синусами Рокитанского-Ашоффа и гиперплазией мышечной оболочки. В эхографической картине при аденомиоматозе выявляется значительное утолщение стенки желчного пузыря с мелкими эхонегативными включениями (синусами), в некоторых срезах открывающимися в полость желчного пузыря. В ряде случаев вместо эхонегативных включений визуализируются мелкие гиперэхогенные включения, иногда с акустической тенью или эффектом реверберации — мелкие конкременты, пузырьки газа, сгустки желчи или холестериновые полипоидные разрастания, расположенные внутри синусов Рокитанского-Ашоффа. Мелкие полипы могут выявляться также и пристеночно в полости желчного пузыря. Возможными вариантами распространенности процесса являются — диффузный (распространенный), сегментарный, очаговый.

Ультразвуковая диагностика прочих, редко встречающихся гиперпластических поражений желчного пузыря.

Холестероз желчного пузыря — аномальное накопление холестерина в стенке последнего с характерным симптомом "земляничного желчного пузыря" — множественные мелкие (до 1-3 мм) гиперэхогенные вкрапления в толще стенки.. Дифференциальная диагностика основывается на особенностях изменений — расположение в толще стенки, несмещаемость, отсутствие акустической тени.

Нейрофиброматоз, невроматоз и липоматоз желчного пузыря — крайне редкие патологические состояния, с трудом выявляемые при ультразвуковом исследовании ввиду скудности эхографической картины.

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолевых поражений желчевыводящей системы.

Ультразвуковая диагностика аденомы желчного пузыря. Аденома желчного пузыря является достаточно редким патологическим состоянием, выявляемым при эхографии. Эхографическое изображение аденомы желчного пузыря чаще всего трудно дифференцируемо от изображения других объемных поражений, таких, как полипоз, карцинома и т.п. К ее эхографическим признакам относятся — выявление солидного объемного образования, связанного со стенкой желчного пузыря, средней, несколько повышенной или смешанной эхогенности, не смещаемого при изменении положения тела пациента, с достаточно четкими контурами. Эхографическая картина аденомы в ряде случаев может быть практически неотличима от изображения крупного холестеринового полипа, однако полипоз желчного пузыря — это чаще всего множественное поражение, а при аденоме обычно выявляется единичное образование. В случае наличия папиллярной аденомы имеется особенность контуров в виде мультилокулярных разрастаний на поверхности образования, аналогично, скажем, папиллярной аденоме мочевого пузыря. Одним из отличий от первичного или вторичного злокачественного поражения стенки желчного пузыря является отсутствие выявляемой при исследовании инвазии стенки (по толщине и на протяжении) и окружающих желчный пузырь тканей.

Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей желчевыводящей системы.

Ультразвуковая диагностика карциномы желчного пузыря.

Рак (карцинома) желчного пузыря достаточно редкое заболевание. Выраженная вариабельность эхографической картины рака желчного пузыря часто обусловлена не только особенностям роста, но и большим разнообразием эхографических видов опухоли. Возникает чаще всего на фоне хронического холецистита и желчекаменной болезни. Опухоль желчно пузыря всегда исходит из его стенки. По степени прорастания стенки и преимущественному правлению роста опухоли можно условно разделить на 4 группы: инфильтративные, эндофитные, экзофитные и смешанные.

Инфильтративный вариант развития опухоли приводит к прорастанию толщи стенки желчного пузыря и вызывает ее неравномерное утолщение либо на ограниченном участке, либо на всем протяжении. Эхографически опухоль может | быть повышенной, средней, пониженной или смешанной эхогенности, часто с неоднородной структурой, что затрудняет дифференциальную диагностику.Эндофитный вариант опухоли желчного пузыря располагается преимущественно в полости последнего. Структура опухоли чаще всего неоднородная, эхогенность обычно повышенная, однако, в некоторых случаях опухоль может быть гипо- и даже анэхогенной, что существенно затрудняет ее выявление и дифференциацию. Контуры обычно неровные, бугристые, придающие образованию вид "цветной капусты". Очень часто внутри опухоли выявляются конкременты, также затрудняющие правильную диагностику данного заболевания. Экзофитный вариант опухоли, также исходя из стенки желчного пузыря, имеет вектор распространения, направленный преимущественно наружу, и прорастает в окружающие органы и ткани. Чаще такие варианты опухоли локализуются в области шейки и передней стенки. Эхографические признаки такие же, как и в предыдущих вариантах. Учитывая особенности распространения, необходимо дифференцировать данный варианте различными неопухолевыми изменениями ложа желчного пузы ря и области ворот печени, что может встретиться при воспалительных и лимфопролеферативных процессах.

Смешанный вариант роста опухоли включает в себя особенности предыдущих.

Ультразвуковая диагностика метастатического поражения желчного пузыря.

Метастатическое поражение желчного пузыря реально может иметь место в гораздо большем числе случаев, нежели выявляется или дифференцируется эхографически. Это связано в первую очередь с высокой вариабельностью эхографической картины метастатического поражения желчного пузыря, которая может быть практически неотличима от подавляющего большинства очаговых, псевдоочаговых и ряда диффузных изменений стенки при различных процессах. Так, иногда метастатическое поражение может выглядеть как незначительное локальное утолщение стенки различной степени эхогенности, присущее, например, некоторым доброкачественным гиперпластическим процессам, а иногда напоминать собой полиповидные образования на внутреннем контуре стенки. В некоторых случаях его изображение может существенно не отличаться от метастазов в других органах, например, в печени. Часто метастатическое поражение стенки желчного пузыря неотличимо по эхографической картине от инфильтративного варианта карциномы желчного пузыря. Наиболее часто в желчный пузырь метастазирует меланома — до 50 - 60 % случаев метастазов в желчный пузырь. В дифференциальной диагностике учитывается наличие или отсутствие у пациента онкологического заболевания какой-либо локализации и динамика изменения эхографической и клинической картины.

Ультразвуковая диагностика холангиокарциномы.

Рак общего желчного протока — один из редких видов злокачественного поражения желчевыводящей системы. Холангиокарциномы в большинстве случаев имеют медленный инфильтрирующий стенку рост в виде солидного образования и до наступления обструкции протока практически не выявляются при эхографии. Реже холангиокарцинома может выглядеть как папиллярное или полипоидное образование с преимущественным расположением в просвете протока.

И еще более редкий вариант роста этой опухоли представляет собой опухолевую инфильтрацию стенки протока с преимущественным сужением его просвета. В некоторых случаях при первом варианте поражения может наблюдаться экзофитный компонент, растущий снаружи протока.

Структура данных опухолей может казаться достаточно однородной при небольших размерах и неоднородной при достижении опухолью размеров более 10 мм в диаметре. Эхогенность колеблется от сопоставимой с паренхимой печени до повышенной. Контуры опухоли обычно неровные фестончатые и нечеткие. Вторичными признаками, заставляющими искать первопричину, являются — расширение вышерасположенных желчевыводящих протоков, увеличение желчного пузыря и общеклинические проявления. Опухоли Клацкина (Klatskin), располагающиеся в общем печеночном протоке у слияния правого и левого долевых протоков, не имеют сколько-нибудь существенных особенностей эхографической картины и вторичных признаков за исключением обычно изолированного расширения внутрипеченочных протоков (часто в различной степени), и нормальных или уменьшенных размеров желчного пузыря и общего желчного протока.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. При ультразвуковом исследовании что является анатомическим ориентиром границы между долями печени.

2. Каковы структура и эхогенность ткани неизмененной печени:

3. Колебания нормального размера основного ствола воротной вены при ультразвуковом исследовании обычно составляют:

4. Максимальная величина угла нижнего края левой доли нормальной печени при ультразвуковом исследовании не превышает:

5. При ультразвуковом исследовании допустимые размеры диаметра печеночных вен на расстоянии до 2-3 см от устьев при отсутствии патологии не превышают:

6. При ультразвуковом исследовании взрослых косой вертикальный размер (КВР) правой доли печени при отсутствии патологии не превышает:

7. Одним из важнейших дифференциальнодиагностических признаков жировой инфильтрации печени от прочих диффузных и очаговых

8. поражений при ультразвуковом исследовании является:

9. Как выглядит ультразвуковая картина печени при хроническом гепатите с умеренными и выраженными морфологическими изменениями

10. Наиболее достоверным ультразвуковым признаком аденомы печени является.

11. Узловая гиперплазия печени при ультразвуковом исследовании выглядит как:

12. С чем необходимо дифференцировать эхографическую картину капиллярной гемангиомы

13. Эхографическую картину кавернозной гемангиомы печени необходимо дифференцировать с:

14. Гепатолиенальный синдром в ультразвуковом изображении характеризуется:

15. Эхографическая диагностика кист печени

16. Эхографическая картина первичного рака печени характеризуется

17. Гемангиомы в ультразвуковом изображении характеризуются:

18. Метастатические поражения печени в ультразвуковом изображении характеризуются:

19. Эхинококковая киста печени в ультразвуковом изображении характеризуется:

20. Острые гепатиты в ультразвуковом изображении сопровождаются:

21. Порто-портальные анастомозы - это:

22. Опишите эхографическую картину печеночного абсцесса в острую и подострую фазы

23. Поликистоз печени чаще сочетается с поликистозом:

24. К структурам желчевыводящей системы, визуализируемым при ультразвуковом исследовании при помощи В-режима относятся

25. Как при ультразвуковом исследовании выглядит неизмененное ложе желчного пузыря?

26. В стандартных условиях желчный конкремент визуализируется как:

27. Неизмененная стенка желчного пузыря визуализируется в виде:

28. Нормальная эхокартина полости желчного пузыря представляется как:

29. Для эхографической картины острого холецистита характерно:

30. Опишите ультразвуковые признаки холедохолитиаза.

31. Можно ли по виду опухоли при ультразвуковом исследовании

32. определить характер роста (инвазивный - неинвазивный):

33. Что при ультразвуковом исследовании является признаком инвазивного роста опухоли?

34. К ультразвуковым признакам полипоза желчного пузыря относятся:

35. Перечислите аномалии желчного пузыря

36. Опишите эхографическую картину хрониечского холецистита.

37. С чем необходимо дифференцировать эхографическую картину рака внепеченочных желчевыводящих

38. Характерная эхографическая картина водянки желчного пузыря.

39. Какие УЗ-признаки имеет аденоматозный полип желчного пузыря?

40. Как при УЗИ проявляется симптом Курвуазье?

2.2. «Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы»

–  –  –

Особенностью топографии поджелудочной железы является тесное взаимоотношение железы с многими сосудами и органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Головка поджелудочной железы охвачена и частично прикрыта спереди петлей двенадцатиперстной кишки и соприкасается с толстой кишкой, печенью, нижней полой веной, аортой, общим желчным протоком, воротной веной и мелкими артериями, а также иногда с желчным пузырем. Тело соприкасается с задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.

Хвост, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (область ворот и внутренней поверхности), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосудами и левым надпочечником.

При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижняя полая вена (НПВ), аорта) и позвоночного столба.

Маркерами расположения и границ поджелудочной железы являются прежде всего сосуды брюшной полости – НПВ, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, чревный ствол и его ветви.

Размеры поджелудочной железы могут колебаться в значительных пределах – головка от 11 до 30 мм от 4до 21 мм, хвост от 7 до 30 мм.

При проведении исследования поджелудочной железы целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок:

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения поджелудочной железы — сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров поджелудочной железы в целом и каждого из отделов по отдельности— сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности поджелудочной железы. Выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы, определение его характера, степени выраженности и распространенности.

4. Оценка сосудистого рисунка в областиподжелудочной железы в целом и конкретныхсосудов, протоковой системы в В-режиме — выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения поджелудочной железы — определение возможного искажения эхографической картины поджелудочной железы (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования.

7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения— проведение импульсного допплеровского исследования, цветового допплеровского исследования в различных режимах и т.п.

При недостаточной определенности выявленных изменений — проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ.

В группу неопухолевых поражений поджелудочной железы, диагностируемых с помощью эхографии, можно отнести полиэтиологические воспалительные поражения (острые и хронические панкреатиты), кисты и травматические повреждения, поражения поджелудочной железы при экстрапанкреатических заболеваниях Ультразвуковая диагностика острого панкреатита.

Несмотря на разнообразные этиологические причины, приводящие к развитию острого панкреатита патоморфологически прослеживаются несколько фаз развития заболевания — отек, геморрагический и жировой некрозы, нагноительные изменения. В фазе отека гистологически выявляется интерстициальный отек, захватывающий либо весь орган, либо его фрагменты. Отек часто распространяется также на забрюшинное пространство и корешки брыжейки. В некротической фазе гистологически определяются множественные кровоизлияния различного размера, могут присутствовать гематомы и кисты, часто происходит закупорка главного панкреатического протока и его ветвей. При присоединении бактериальной инфекции в редких случаях могут развиваться нагноительные изменения — от абсцессов различной величины, локализации и размеров до гнойного расплавления части или всей железы. Эхографическая картина вариабельна - Форма железы обычно сохраняется, за исключением случаев локального (сегментарного) или очагового панкреатита, когда поражаются отдельные части (сегменты) или участки поджелудочной железы и происходит увеличение размера и изменение формы этой части железы, часто производящее впечатление объемного поражения. Контуры органа могут изменяться в различных направлениях. При слабо или умеренно выраженном отеке отмечается подчеркивание контуров железы за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей, а также из-за разницы акустического сопротивления между малым сальником и отечной паренхимой железы, с одной стороны, и паренхимой и забрюшинной жировой клетчаткой, с другой стороны. При нарастании отека подчеркнутость контуров усиливается, а при его распространении окружающие ткани, наоборот уменьшается, что приводит к нечеткости границ поджелудочной железы. В проекции поджелудочной железы определяется "пятно" пониженной эхогенности, распространяющееся на забрюшинную клетчатку и окружающие структуры. Отек забрюшинной клетчатки при остром панкреатите может достигать малого таза в виде зоны пониженной эхогенности с неоднородной структурой. Вовлечение корешков брыжейки кишечника обуслловает нарушение его функции и развитие пареза который приводит к осложнению визуализации органа. Ровность контура также может нарушаться в виде бугристости контуров или участков выбухания, особенно в случае сегментарного очагового поражения. Размеры поджелудочной железы обычно yвечиваются, часто пропорционально степени отека. Увеличение размера затрагивает пораженные участки и соответствует эхографическому вapианту панкреатита — диффузное поражение, локальное поражение, очаговое поражение. Эхогенность поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев снижается, причем неравномерно в различных участкеах. При диффузном поражении неравномерность снижения эхогенности связана с неравномерно выраженности отека в разных участках. При сегментарном и очаговом вариантах поражения обычно наблюдается локальное снижение эхогенности соответствующее участку максимального отека.

Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита.

Осложнениями острого панкреатита могут быть разнообразные состояния, часть из которых может быть выявлена эхографически. К ним можно отнести:

1. псевдокисты поджелудочной железы;

2. сдавливание желчевыводящих путей с развитием билиарной гипертензии;

3. перитонит(отграниченный и распространенный);

4. абсцессы (сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинная флегмона);

5. аррозивные кровотечения;

Следует отметить, что в отечной фазе острого панкреатита перечисленные выше осложнения выявляются достаточно редко. У пациентов с деструктивными формами панкреатита, наоборот, они в той или иной степени могут присутствовать у каждого пациента. Прочие осложнения, такие, как некрозы стенки желудка, поперечно-ободочной кишки, внутренние панкреатические свищи и другие, при эхографии выявить в подавляющем большинстве случаев либо крайне сложно, либо практически невозможно.

Псевдокисты поджелудочной железы являются одним из наиболее часто встречающихся осложнений некротической фазы панкреатита. Особенности их эхографической картины напрямую связаны с механизмом их образования. В отличие от истинных и ретенционных кист поджелудочной железы, псевдокисты формируются в ренекротических изменений органа и представляют собой не имеющее собственной капсулы скопление межтканейвой жидкости. Впоследствии может сформироваться ложная капсула. Полость псевдокисты представляет собой эхонегативное пространство, в котором могут выявляться те или иные включения: эхогенная взвесь или осадок (тканевой детрит); фрагменты ткани железы (при наличии секвестрации); гиперэхогенные нити и сгустки фибрина (при наличии эксцессов кровотечения в полость кисты). За задней стенкой кисты обычно определяется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала. Дифференцировать псевдокисты поджелудочной железы приходится главным образом с кистами рядом расположенных органов (т.к. при больших размерах псевдокисты бывает трудно установить ее органопринадлежность), аневризмами сосудов и цистаденокарциномой поджелудочной железы.

Сдавливание желчевыводящих путей с развитием билиарной гипертензии также является частым осложнением острого панкреатита как в отечной, так и в некротической фазе. Необходимым условием для развития эхографической картины этого осложнения является наличие либо диффузного поражения поджелудочной железы, либо его локальной формы с локализацией в головке органа. Эхографическая картина билиарной гипертензии в целом не отличается от обычной.

Дифференциально-диагностический ряд учитывает разнообразные механизмы развития синдрома механической желтухи (опухоли головки железы, рубцовые изменения в результате хронического рецидивирующего панкреатита, холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, сдавливание увеличенными лимфоузлами и т.п.) Перитонит (отграниченный и распространенный) чаще сопутствует некротической фазе острого панкреатита. Отграниченный перитонит эхографически представляется как локализованное скопление жидкости в одном из отделов брюшной полости, распространенный перитонит —как наличие перемещающейся в различных отделах брюшной полости жидкости.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«НОВЕЙШИЙ МЕТОД СИНХРОНИЗАЦИИ В НАСТРОЙКЕ ФОРТЕПИАНО Музыка состоит из звуков, любые два из которых образуют между собой тот или иной музыкальный интервал. Теоретическая модель современного европейского равномерно-темперированного музыкальн...»

«Общие положения Обучение в интернатуре осуществляется на очной форме. Срок обучения в интернатуре 1 год. Лица, ранее прошедшие полный курс обучения в интернатуре, не имеют права вторичного обучения в интернатуре за счет средств бюджета. Поступающие в...»

«ДУК “Ваўкавыская раённая бібліятэка” БЮЛЕТЭНЬ НОВЫХ ПАСТУПЛЕННЯЎ 2015 год ІІ квартал Ваўкавыск 2015 ПРАДМОВА Бюлетэнь новых паступленняў iнфармуе чытачоў аб новых кнiгах, якiя паступiлi ў ДУК “Ваўкавыская раённая бiблiятэка”. Размяшчэнне ма...»

«ИЗВЕСТИЯ Серия "Политология. Религиоведение"2016. Т. 17. С. 43–51 Иркутского Онлайн-доступ к журналу: государственного http://isu.ru/izvestia университета УДК 327.3(470) Объединение БРИКС: этапы формирования и перспективы разви...»

«Профсоюз работников народного образования и науки Российской Федерации ЦЕНТРАЛЬНЫЙ КОМИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ № 46 CHITA8@ED-UNION.RU ОФИЦИАЛЬНАЯ СИМВОЛИКА И РЕКВИЗИТЫ ПРОФСОЮЗА Москва, ноябрь 2009 г.ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые коллеги! Информационный сборник содержит документы Профсоюза, устанавливающие символику Профсоюза и поряд...»

«Дополнительная информация по данному изделию и ответы на часто задаваемые вопросы могут быть найдены на нашем WebЦифровая зеркальная фотокамера сайте поддержки покупателей. Инструкция по эксплуатации DSLR-A330/A380 Hап...»

«Кэти Райх Смертельный выбор Серия "Темперанс Бреннан", книга 3 http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=290732 Кэти Райх. Смертельный выбор: Азбука, Азбука-Аттикус; Санкт-Петербург; 2014 ISBN 978-5-389-07643-3 Оригинал: KathyReichs, “Deadly Decisions” Перевод: И. Фирсова Аннотация Что может быть общего в смерти...»

«И. Г. ИЛИЕВ (Пловдивский университет, Филиал Кырджали, Болгария) УДК 811.163.2'367.625 ББК Ш141.62-22 О ФОРМЕ ПРЕДИКАТИВА ПОСЛЕ ГЛАГОЛОВ СО ЗНАЧЕНИЕМ "НАЗЫВАТЬСЯ" В БОЛГАРСКОМ ЯЗЫКЕ Аннотация: В начале статьи рассматриваются формы предикатива после глаголов со значением ’называться’ в болгарском языке – со стар...»

«Обществознание 10-11 класс Рабочая программа по курсу "Обществознание", 10-11 класс для общеобразовательной школы с модульной технологией обучения разработана на основе Федерального компонента Государственного станда...»

«Облысение Тонкости, хитрости и секреты Эта книга не может являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения. Автор этой книги не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный вашему здоровью...»

«УДК 39 ББК 63.5 К48 Клесов, Анатолий Алексеевич. К48 Происхождение славян. ДНК-генеалогия против "норманнской теории" / Анатолий Клесов. – Москва : Алгоритм, 2016. – 512 с. – (Невероятная наука). ISBN 978-5-906817-37-2 Книга профессора Гарвардского университета Анатолия Алексеевича Клесова – на...»

«ОРГАНИЗАЦИЯ EP ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ UNEP/OzL.Pro.WG.1/37/6 Distr.: General 13 January 2016 Russian Программа Организации Original: English Объединенных Наций по окружающей среде Рабочая группа открытого состава Сторон Монреальского протокола по веществам, разрушающим озоновый слой Тридцать седьмое совещание Женева, 4-8...»

«Социально-политическое положение Казахстана в годы застоя. Условно застоем или стагнацией принято считать период в жизни страны с середины 60-х до середины 80-х годов. В эти годы Советский Союз начал утрачивать свои позиции лидера среди стран социалистического лагеря. В 70-е годы единственным, реальным обладателем поли...»

«Государственный институт искусствознания Выпуск Ночь: ритуалы, искусство, развлечение Москва 2014 УДК 008.001 ББК 71.85.1 Н72 Печатается по решению Ученого совета Государственного института искусствознания Редактор-составитель – доктор философских наук Е.В. Дуков Рецензент...»

«679 УДК 534.1; 622.276 РАЗРАБОТКА ОПЫТНОГО ОБРАЗЦА УСТРОЙСТВА ДЛЯ ТЕРМОСТАБИЛИЗАЦИИ МЕРЗЛОЙ ПОРОДЫ THE DEVELOPMENT OF A PROTOTYPE DEVICE FOR THERMAL STABILIZATION OF PERMAFROST Павлова П.Л., Колосов М.В., Кондрашов П.М., Зеньков И.В....»

«КАФЕДРА ЛИЧНОСТНЫЕ ОРИЕНТИРЫ СТУДЕНТА, ОБУЧАЮЩЕГОСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ "ГОСУДАРСТВЕННОЕ И МУНИЦИПАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ" А. М. Ждановский, С. Д. Некрасов1 Приведены результаты срезовых исследований личностных ориентиров студентов, обучающихся по направлению "Государственное и муни...»

«НОВА ФІЛОЛОГІЯ № 38 2010 На основі проведеного аналізу ми можемо стверджувати, що засоби перекладу РrS вживаються переважно з метою актуалізації семантичних, стилістичних, функціональних чи контекстуальних категорій змісту. Лі...»

«Спасибо за покупку Alcatel ONE TOUCH IDOL. Мы надеемся, что вы будете наслаждаться высоким качеством мобильной связи.Важно: Ваш телефон является цельным устройством, так что задняя крышка и аккумулятор не являются съемными. Если ваш телефон не работает нормально, попробуйте перезагрузить его, для этого нажмите и удер...»

«Программа потребительского кредитования "Кредит "На неотложные нужды" ООО "Земский банк" Настоящая программа разработана в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением ООО "Земский банк" о кредитовании физических лиц и устанавливает условия предоставления ООО "Земский банк", использования и возврата...»

«Сентября 2 (15) Священномученики Варсонофий (Лебедев), епископ Кирилловский, Иоанн (Иванов) преподобномученица Серафима (Сулимова), игумения Ферапонтова монастыря, мученики Николай (Бурлаков), Анатолий (Барашков), Михаил (Трубников), Филипп (Марышев) Священномученик Варсонофий (в миру Василий Павлович Лебедев) родился в 18...»

«Елена Алексеевна Власенко Татьяна Федоровна Плотникова Домашняя птица Серия "Урожайкины. Школа фермера" http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6089184 Елена Власенко, Татьяна Плотникова. Домашняя птица: Эксмо; Москва; 2013 ISBN 978-5-699-60460-9 Аннотация Самую актуальную и исчерпывающую информацию о домашней п...»

«ISSN 2073-9575. Наукові праці ДонНТУ. Серія "Гірничо-геологічна". № 2(19)’2013. С. 31–37. УДК 622.233:551.49 А. К. Судаков, канд. техн. наук ГВУЗ "Национальный горный университет", Днепропетровск, Ук...»

«Томская государственная областная универсальная научная библиотека им. А.С. Пушкина. ТОМСКАЯ КНИГА 99 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ Т 59 Томская книга 99: Библиографический указатель / Составитель Яковенко А.В.; Редакторы Быкова С.С., Никиенко О.Г.; Предисловие Никиенко О.Г.; Томская государственная областная универса...»

«ФОНДЫ БИБЛИОТЕК: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ УДК 025.7/9 Ю. Н. Столяров НПО "Издательство “Наука” РАН", Москва; МГУКИ Селективность – общий принцип функционирования библиотечного фонда Раскрыто содержание селективности функционирования библиотечного фонда как общего принципа, из которого вытекает ряд частных. Селективность как реализация зако...»

«14 ноября 2011 года № ОА-1 Извещение о проведении открытого аукциона в электронной форме 1.Форма торгов: открытый аукцион в электронной форме.2. Адрес электронной площадки в сети "Интернет": www.sberbankast.ru.3. Государственный заказчик: Курганская областная Дума. Почтовый адрес: 640024, г...»

«ОРГАНИЗАЦИЯ EP ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ UNEP/OzL.Pro.WG.1/resumed.37/2 Distr.: General 9 May 2016 Russian Original: English Программа Организации Объединенных Наций по окружающей среде Рабочая группа открытого состава Сторон Монреальского протокола по веществам, разрушающим озоновый слой Возобновленное т...»

«ОБЪЕДИНЕННЫЙ ИНСТИТУТ ЯДЕРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ,ДУБНА SZ!??ff6?Z 10 9791 А.Г.Грачев РЕГИСТРИРУЮЩАЯ СИСТЕМА ПРОГРАММНО-УПРАВЛЯЕМЫХ ЦИФРОВЫХ БЛОКОВ Ранг публикаций Объединенного института ядерных исследований Препринты и сообщения Объединенного института ядерных ис­ следований /ОИЯИ/ являются самосто...»

«Электронный научно-образовательный журнал ВГПУ "Грани познания". №4 (14). Декабрь 2011 www.grani.vspu.ru В.П. МоскВиН (Волгоград) эпитет как предмет теоретическоГо осмысления Охарактеризованы место эпитета среди смежных категорий и подходы к его определен...»









 
2017 www.net.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.