WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

«Лечебная физическая культура «ЛФК ПРИ ПЛОСКОСТОПИИ, НАРУШЕНИИ ОСАНКИ, КОСОЛАПОСТИ И СКОЛИОЗЕ» Выполнил: учитель по физической культуре ...»

1

Лечебная физическая культура

«ЛФК ПРИ ПЛОСКОСТОПИИ,

НАРУШЕНИИ ОСАНКИ,

КОСОЛАПОСТИ И СКОЛИОЗЕ»

Выполнил: учитель по физической культуре МАОУ СОШ №36

Никитина Наталья Анатольевна

ПЛАН

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..…..3

1 Строение стопы…………………………………………………………...4

2 Диагностика плоскостопия…………………………………………….…7

3 Профилактика и лечебная физкультура при плоскостопии ……….....13 4 Лечебная физическая культура при плоскостопии…………………....16

4.1 Комплексы упражнений из различных исходных положений…….18

4.2 Игры при плоскостопии…………………………………………...…21

4.3 Комплекс упражнений в виде домашнего задания……………...…24 5 Врожденная косолапость…………………………………………………26 6 Осанка……………………………………………………………………...37 7 Сколиоз…………………………………………………………………….43 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………....54 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………55 ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………..…..56

ВВЕДЕНИЕ

Плоскостопие (pes planus; синоним плоская стопа) — деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов. Уплощение продольного свода стопы приводит к развитию продольного плоскостопия, а распластанность переднего ее отдела — к поперечному. Часто плоскостопие сочетается с другими деформациями.

Стопы претерпевают изменения на протяжении всей жизни человека, но наиболее интенсивно формирование сводов стоп идет в первые 7 лет.

Далее критическими для сохранения формы и функции стоп будут периоды быстрого роста ребенка, приходящиеся на школьные годы, периоды гормональной перестройки.

Форма стопы имеет прямую связь с осанкой ребенка. Почти у всех детей с плоской стопой бывает и неправильная осанка. На первый взгляд, между этими явлениями нет никакой связи. А тем временем у 60-70% исследуемых детей именно плоскостопие является причиной искривления позвоночника и других серьезных нарушений осанки. Даже небольшое отклонение от нормы формы стопы может серьезно ухудшить физическое развитие ребенка. Динамические возможности плоских стоп ограничены, объем движений в суставах минимален, а значительный наклон стопы в сторону вызывает сильную боль. Дети с таким недостатком не могут долго стоять, быстро устают, жалуются на боли в ногах и бедрах. Плоскостопие часто сопровождается болями в стопах, голенях, повышенной утомляемостью при ходьбе, затруднениями при беге, прыжках, ухудшением координации движений, перегрузкой суставов нижних конечностей, более ранним появлением болевых синдромов остеохрондроза. Поэтому чрезвычайно важно своевременно обнаружить плоскостопие в период роста и развития опорно-двигательного аппарата, чтобы правильно организованными лечебнопрофилактическими мероприятиями противодействовать дальнейшему развитию деформации и закрепить достигнутый терапевтичекий эффект.

1 СТРОЕНИЕ СТОПЫ

Стопу образуют 26 костей,не считая сесамовидных, соединенные друг с другом при помощи суставов и связок. Последние придают стопе довольно сложную форму, напоминающую спираль или лопасть пропеллера и обеспечивающих подвижность в трех плоскостях. Поддержанию формы и выполнению функций стопы способствует активность 42 мышц стопы и мышц голени. Стопа состоит из большого количества костей, которые образуют два свода: переднезадний и боковой. Переднезадний (продольный) свод стопы, стягиваемый сухожилиями и мышцами, приподнимающими внутреннюю сторону стопы, выполняет преимущественно «рессорную»

функцию, уменьшая сотрясение тела во время передвижения и придает походке уверенность и мягкость. Боковой свод (на рисунке 1 он заштрихован) поднимается вверх и внутрь (Приложение А, Рис. 1). Он выполняет преимущественно опорную функцию, что в сочетании с функцией переднезаднего свода обусловливает полноценность работы всей стопы.

Стопа удерживается в определенном положении благодаря мышцам, расположенным на тыльной и подошвенной поверхности, и связкам. Мышцы тыла стопы значительно слабее, чем мышцы подошвы, которые принимают участие в удержании сводов стопы и в значительной степени обеспечивают ее рессорные свойства. Нормальная высота свода стопы поддерживается как активно, так и пассивно. Кости и связки оказывают сопротивление движению того или иного сустава стопы за пределы допустимой амплитуды и тем самым являются пассивной силой, поддерживающей физиологическое положение стопы. Главная роль в сохранении положения стопы и ее функции принадлежит мышцам. Сокращаясь и удлиняясь, они изменяют форму стопы.

У ребенка стопа более короткая и широкая, чем у взрослого, сужена в пяточной области, пальцы расходятся по радиусу. У детей до 3 лет стопа плоская, свод ее опущен, поэтому при ходьбе ребенок быстро утомляется.

Нужно иметь в виду, что до 4 лет ставить ребенку диагноз «плоскостопие»

просто несерьезно. У детей младшего возраста (1-2 года) нередко хорошо развита подкожножировая клетчатка в области подошвенной поверхности стопы, и это может ошибочно быть принято за плоскостопие. При нормальном развитии со временем стопа приобретает правильную форму. Но иногда в результате ослабления мышц, вызванном параличом, парезом, травмами, перенесенными тяжелыми заболеваниями, или значительного увеличения нагрузки на мышцы и связки нижних конечностей дуги стоп уплощаются. У здорового человека при нагрузке на стопу внутренняя дуга слегка распрямляется, но с прекращением давления кривизна ее быстро приходит в норму. При плоскостопии же первоначальная кривизна внутренней дуги полностью не восстанавливается.

Стопа в теле человека выполняет три биомеханических функции:

рессорную, балансировочную и толчковую. При плоскостопии страдают все функции стопы.

Рессорная функция - смягчение толчков при ходьбе, беге, прыжках.

Она возможна благодаря способности стопы упруго распластываться под действием нагрузки с последующим обретением первоначальной формы.

Исследования показали, что при быстрой ходьбе в обуви с твердым каблуком по паркетному полу ускорения в области пятки достигают величины, в 30 раз превышающей ускорение свободного падения (g). У людей со здоровыми стопами на голени ускорение составляет 5- 6 g, а до головы доходит всего 1 g.

При плоскостопии толчки более резко передаются на суставы нижних конечностей, позвоночника, внутренние органы, что способствует ухудшению условий для их функционирования, микротравматизации, смещениям.

Балансировочная функция - регуляция позы человека при движениях. Она выполняется благодаря возможности движения в суставах стопы в трех плоскостях и обилию рецепторов в сумочно связочном аппарате. Здоровая стопа скульптурно охватывает неровности опоры. Человек осязает площадь, по которо й проходит. При плоскостопии положение костей и суставов изменяется, связочный аппарат деформируется. В результате у детей страдает координация движений, устойчивость.

Т о л ч к о ва я ф ун к ц и я - с о о б щ е н ие ус к о р е н и я те лу ч е ло ве к а п р и д ви ж е н и я х. Э то с а м а я с ло ж н а я ф ун к ц и я с то п ы, та к к а к в ней и с п о л ь з ую тс я и рессорность и способность к б а ла н с и р о вк е. О с ла б ле н и е это й ф ун к ц и и н а и б о л е е н а г ля д н о п р о я в ля е тс я п р и б е г е, п р ы ж к а х.

С г л уб о к о й д р е в н о с ти и з ве с тн а е щ е о д н а ф ун к ц и я с то п ы, н е и м е ю щ а я п р я м о г о о тн о ш е н и я к б и о м е х а н и к е. С то п а - это о б л а с т ь, б о г а т е й ш а я н е р вн ы м и р е ц е п то р а м и и я в ля ющ а я с я « эн е р г е ти ч е с к и м о к н о м » о р г а н и зм а. И зв е с тн о, ч то о х л а ж д е н и е с то п вы зы ва е т р е ф ле к то р н о е с уж е н и е с о с уд о в с ли зи с то й о б о ло ч к и ве р х н и х д ы х а т е л ьн ы х п уте й, наиболее ярко вы р а ж е н н о е у н е з а к а ле н н о г о ч е ло ве к а. В традиционной во с то ч н о й м е д иц и н е с ч и та ю т, ч то ч е р е з с то п у м о ж н о п о л уч и ть д о с т уп к люб о й ч а с ти т е л а.

2 ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОСТОПИЯ

Различают врожденное и приобретенное плоскостопие. Врожденное плоскостопие встречается редко, в основном это продольное плоскостопие с пронацией стопы — так называемая плосковальгусная стопа.

Причиной врожденного плоскостопия являются пороки развития структурных элементов стопы во внутриутробном периоде. Лечение этой деформации консервативное. С первых дней жизни накладывают этапные гипсовые повязки, проводят редрессации, назначают ортопедическую обувь, лечебную гимнастику и массаж.

Приобретенное плоскостопие наблюдается при нарушении кальцийфосфорного обмена (например, рахите), парезах и параличах мышц нижних конечностей (например, после перенесенного полиомиелита), после повреждений (например, неправильно сросшегося перелома костей голени), а также в результате наследственной предрасположенности, перегрузки нижних конечностей и других неблагоприятных влияний (статическое плоскостопие).

Рахитическое плоскостопие развивается в результате ослабления мышечно-связочного аппарата и остеомаляции под влиянием нагрузки.

Лечение консервативное — витамины, лечебная гимнастика, массаж, ортопедические стельки, ортопедическая обувь.

Паралитическое плоскостопие является следствием вялого пареза или паралича мышц, поддерживающих свод стопы — одной или обеих (передней и задней) большеберцовых мышц. Наиболее часто этот тип плоскостопия встречается после перенесенного полиомиелита, реже в результате повреждения большеберцового нерва. Лечение включает назначение ортопедической обуви, физио- и бальнеопроцедуры, массаж.

У детей при нефиксированной деформации возможна операция пересадки сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы.

Для стабилизации пятки выполняют подтаранный артродез, в тяжелых случаях — клиновидную резекцию стопы, трехсуставной артродез.

Посттравматическое плоскостопие развивается в результате неправильного сращения переломов лодыжек, костей предплюсны и плюсны, повреждения связочного аппарата стопы. Лечение зависит от выраженности деформации. При небольшой степени уплощения сводов стопы назначают ортопедические стельки, ортопедическую обувь, Лечебнуюфизическую культуру (ЛФК) и физиотерапию. При безуспешности консервативных мероприятий показана операция, характер которой также зависит от степени и типа деформации.

Наиболее часто встречается статическое плоскостопие, как продольное и поперечное, так и их комбинации. Приблизительно до 7-летнего возраста у детей происходит естественное формирование продольного свода стопы, поэтому пониженный свод специального лечения не требует, но нуждается в постоянном наблюдении для выявления неблагоприятной динамики его развития. К ранним симптомам продольного плоскостопия относится повышенная утомляемость ног, периодические боли в области продольного свода стопы, в голенях, которые возникают при ходьбе и в конце дня. Под действием нагрузки (в положении стоя) продольный свод стопы опускается.

С увеличением степени плоскостопия боли усиливаются, становятся постоянными, походка теряет эластичность. При выраженном плоскостопии продольный свод стопы не определяется, она постепенно принимает вальгусное положение, движения в ее суставах ограничиваются.

Поперечное плоскостопие характеризуется распластанностью переднего отдела стоп за счет расхождения плюсневых костей, в результате появляются боли и омозолелость на подошвенной поверхности под головками средних плюсневых костей, костнохрящевые разрастания по медиальному краю головки I плюсневой кости, отклонение I пальца стопы наружу (hallux valgus) и молоткообразная деформация других ее пальцев.

Диагноз ставят на основании осмотра, данных рентгенографии с рентгенометрией, плантографии, подометрии или подографии.

При продольном плоскостопии I степени или слабовыраженном плоскостопии больных беспокоят усталость в нижних конечностях и боли в стопах при нагрузках. Опускание продольного свода происходит главным образом при нагрузке. Стопа внешне не деформирована, походка может терять упругость. Затруднений в подборе обуви нет. На плантограмме закрашенная часть распространяется на 1 / 3 подсводного пространства. На профильной рентгенограмме стоп, произведенной стоя, угол наклона пяточной кости составляет 11—15°, а таранный угол увеличивается до 100°.

При II степени продольного плоскостопия (умеренно выраженное плоскостопие) боли интенсивнее и носят более постоянный характер, их отмечают не только в стопах, но и в голенях. Понижение продольного свода определяют уже и без нагрузки, но стоя оно более выражено. Походка теряет упругость и плавность. Подбор обуви несколько затруднен. На плантограмме закрашенная часть распространяется на / 3 подсводного пространства. На профильной рентгенограмме стоп угол наклона пяточной кости уменьшается до 6 — 10°, таранный угол увеличивается до 110°.

При III степени плоскостопия (резко выраженное продольное плоскостопие) имеются жалобы на постоянные боли в стопах, голенях, а также в пояснице, значительно усиливающиеся после нагрузки.

Клинически продольный свод стопы не определяется. Пятка округлой формы, контуры ахиллова (пяточного) сухожилия сглажены. Ходьба затруднена. Постепенно нарастает тугоподвижность в суставах стоп и голеностопных суставах. Возможно появление отека стоп и области голеностопных суставов. Подбор обуви затруднен, а иногда и невозможен. На плантограмме закрашенная часть распространяется на все подсводное пространство. На профильной рентгенограмме угол наклона пяточной кости от 5 до 0°. Таранный угол доходит до 125°.

Деформация стоп при любой степени продольного плоскостопия может быть не фиксированной, если возможна пассивная коррекция, и фиксированной, если она невозможна. Кроме того, продольное плоскостопие может сочетаться с вальгусным отклонением заднего отдела или всей стопы, с приведением или отведением переднего ее отдела, а очень редко даже с варусным отклонением заднего отдела или всей стопы. Опускание продольного свода может происходить не только за счет средней части так называемого подсводного пространства, но и за счет главным образом переднего, заднего или обоих отделов стопы. Продольное плоскостопие может сочетаться с любой степенью поперечного плоскостопия.

При I степени поперечного плоскостопия (слабо выраженное плоскостопие) отмечают повышенную утомляемость нижних конечностей после длительной ходьбы или стояния. Возможны периодические боли в переднем отделе стопы. Распластывается передний отдел стоп за счет отклонения I плюсневой кости медиально или V плюсневой кости латерально или веерообразного расхождения всех плюсневых костей. Кожа под головками II, III, IV плюсневых костей грубеет. Отмечают некоторое увеличение медиального края головки I плюсневой кости, огрубение и частое воспаление кожи в этой области. На тыльной поверхности переднего отдела стопы контурируются сухожилия разгибателей пальцев. На плантограмме и рентгенограмме стоп, произведенной в фасной проекции, определяется отклонение I пальца кнаружи до 29°.

При II степени поперечного плоскостопия (умеренно выраженное плоскостопие) при нагрузке появляется боль под головками средних плюсневых костей, чувство жжения, а также боли в области головки I плюсневой кости по медиальному ее краю, в положении стоя, особенно в обуви. Поперечная распластанность становится значительной либо за счет веерообразного расхождения всех плюсневых костей, либо отклонения медиально I плюсневой кости или латерально V плюсневой кости. Встречаются также варианты поперечного плоскостопия, при котором нормально расположены плюсневые кости, а головки средних плюсневых костей опущены в подошвенную сторону. В этом случае под головками II, III, IV плюсневых костей определяют омозолелость кожи. Головка I плюсневой кости увеличена за счет костно-хрящевых разрастаний по медиальному ее краю, отмечается омозолелость кожи, возможно воспаление подкожных синовиальных сумок. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле стопы натянуты. Часто развивается молоткообразная деформация II, III, IV пальцев с омозолелостью кожи на межфаланговых суставах, деформация пассивно устраняется. На плантограмме и рентгенограмме определяют отклонение I пальца кнаружи до 39° При III степени поперечного плоскостопия (резко выраженное плоскостопие) при нагрузке отмечают сильные и постоянные боли под головками плюсневых костей, боли в области деформированных головок первых и возможно пятых плюсневых костей в положении стоя. Резко выражена распластанность переднего отдела стоп. Под головками средних плюсневых костей формируются значительные натоптыши. Головка I плюсневой кости деформируется и выступает медиально, I палец значительно отклонен кнаружи, иногда он находится в положении вывиха (в плюснефаланговом суставе). Часто рецидивируют бурситы в области головок первых плюсневых костей.

Сухожилия разгибателей пальцев как и при II степени плоскостопия, сильно натянуты, II, III, IV пальцы молоткообразно деформированы, но деформация уже пассивно не устраняется. Формируются вывихи пальцев. Обычно также наблюдаются болезненные мозоли и бурситы на межфаланговых суставах. На рентгенограмме и плантограмме первые пальцы отклонены кнаружи более чем на 40°.

Поперечное плоскостопие любой степени, также как и продольное плоскостопие, может быть нефиксированным, если при сжатии плюсневых костей в поперечном направлении они легко сближаются, и фиксированным или жестким, если это невозможно.

Следует помнить, что встречается поперечное и продольное плоскостопие со значительным нарушением формы стопы, которое не сопровождается жалобами на боли и нарушение функции стоп.

Диагноз плоскостопия подтверждается плантографией получением отпечатков стоп. Для проведения плантографии используют плантограф рамку с натянутой на нее непромокаемой тканью с нижней стороны смазанную краской. Обследуемый ставит ногу на плантограф и встает с равномерной нагрузкой на обе ноги.

Исследуемую стопу обводят. Иногда между 3 и 4 пальцами на уровне головок плюсневых костей ставят точку. На плантограмме соединяют эту точку с центром пятки. Полученная линия является границей грузового и рессорного сводов. В норме грузовой свод закрашен, рессорный - свободен. Есть и другие способы обработки плантограммы.

На рисунке 2 (Приложение Б, Рис.2) приведены примеры плантограмм здоровой (а) и плоской (б) стоп. Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенография.

3 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА (ЛФК) ПРИ

ПЛОСКОСТОПИИ

Профилактика плоскостопия на самых ранних этапах включает своевременное и полноценное лечение рахита, патологии центральной нервной системы, укрепление мышц и сумочно-связочного аппарата нижних конечностей при помощи гимнастики и массажа. В более позднем периоде, начиная с года, когда ребенок осваивает вертикальную позу, ходьбу не менее важно ношение рациональной обуви.

Рациональной (ортопедически верной) для здоровых детей до трех лет является обувь, плотно обхватывающая, но не сдавливающая ногу, с жестким задником, фиксирующим пятку в верном положении, каблуком высотой 0,3см, подошвой, дающей возможность переката. Здоровым детям до семи лет тоже необходима обувь с небольшим каблуком (до 1 см) и возможностью переката. Задник может быть мягким. Ходить босиком или в носках по полу детям дошкольного возраста вредно. Они могут ходить босиком по песку, гальке, траве, наклонной плоскости вверх и вниз, по гороху, фасоли, пуговицам.

Для профилактики плоскостопия и укрепления мышц стоп полезно использовать стельки-тренажер Планта, в которых область свода выложена массажными элементами. Эти стельки рекомендуется носить не более 5-6 часов в день. Удобно вкладывать стельки Планта в обувь, которую ребенок носит в детском учреждении. Время активности ребенка в ДОУ примерно равно рекомендуемому времени ношения стелек. В выходные ребенок не посещает ДОУ и стопы отдыхают.

При наличии дефектов стоп полезно использовать ортопедические стельки, способствующие исправлению дефекта, либо проводить специальную коррекцию обуви.

Целью лечебной гимнастики является формирование и укрепление сводов стоп.

Задачи лечебной гимнастики:

развитие основных функций стоп;

обучение правильной постановке стоп при ходьбе;

повышение тонуса, уменьшение длины передней большеберцовой, длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя I пальца, коротких мышц стоп;

увеличение длины, устранение гипертонусов трехглавой мышцы голени;

укрепление сумочно-связочного аппарата и увеличение подвижности в суставах стоп;

улучшение кровообращения стоп;

улучшение координации движений.

При проведении гимнастики специальные упражнения сочетают с общеукрепляющими в соотношении 3:1, 4:1. В начале курса упражнения выполняют из исходных положений (И.П.) с разгрузкой стоп: сидя и лежа, затем в комплекс включают упражнения из И.П. стоя, в ходьбе. Гимнастику обязательно сочетают с ручным или аппаратным самомассажем. При занятиях с детьми дошкольного и младшего школьного возраста целесообразно использовать разнообразные яркие предметы, проводить занятия в форме игры.

Эффективность лечебной гимнастики возрастает, если использовать ее в комплексе с водными процедурами, закаливанием, рациональным питанием, оптимальным двигательным режимом, ношением обуви, соответствующей возрасту ребенка, а в случае заболевания - специальной обуви и ортопедических стелек.

Для самомассажа удобно использовать массажный коврик или массажныйролик. Резиновые изделия имеют следующие преимущества перед пластмассовыми: 1) они более мягко воздействуют на ткани ребенка;

2) составляющие их массажные элементы можно захватывать пальцами ног. Продолжительность аппаратного самомассажа 2 минут, в зависимости от возраста и подготовленности детей, общей продолжительности занятия. Самомассаж можно проводить как отдельную процедуру, или включать в занятие лечебной гимнастикой в качестве вводной или заключительной части. Сила, с которой стопы давят на массажный коврик (ролик), определяется чувствительностью ребенка. В процессе проведения самомассжа дети не должны испытывать болевых ощущений. Первые процедуры проводят сидя. В последующем вводная и основная части проводятся сидя, заключительная - стоя. После массажа полезно прилечь на несколько минут с приподнятыми над горизонтальной поверхностью ногами.

К специальным упражнениям при плоскостопии относятся упражнения, способствующие укреплению передней большеберцовой, длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя I пальца, коротких мышц стоп, увеличению длины трехглавой мышцы голени, формированию свода стопы. Эффективны упражнения с захватом и перекладыванием мелких и крупных предметов, перекатыванием предметов, ходьба по палке, обручу, ребристой доске, следовой дорожке, ходьба на носках, на пятках, на наружной стороне стопы.

Лечение плоскостопия, в основном, консервативное. Оно направлено на устранение болевого синдрома, укрепление мышечно-связочного аппарата, улучшение трофики тканей и восстановление функции стоп — лечебная гимнастика, массаж, ножные ванны, физиотерапия, ортопедические стельки, ортопедическая обувь, корригирующие ортезы (резиновые манжеты с валиком со стороны подошвы, защитники для головки I плюсневой кости.

П-образные прокладки из поролона при молоткообразных пальцах). Если консервативное лечение не эффективно и деформация прогрессирует, то показана операция. При продольном плоскостопии к оперативному вмешательству прибегают редко, в основном при резко выраженной плосковальгусной стопе. Выполняют операцию Пертеса, клиновидную резекцию стопы, трехсуставной артродез, серповидную резекцию по Куслику и др. При поперечном плоскостопии выполняют различные реконструктивные операции на переднем отделе стоп, устраняющие не только следствие (hallux valgus), но и основную причину (медиальное отклонение I плюсневой кости) этой многокомпонентной деформации.

4 КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ПЛОСКОСТОПИИ

Гимнастика должна стать повседневным и привычным занятием для больного плоскостопием. Делать ее лучше не раз, а 2-3 раза в день.

Для получения стойких результатов необходимо не менее 3 месяцев занятий, а при плоскостопии 3 степени коррекция питания и тейпирование – обязательны.

Лечебную физкультуру назначают при всех формах плоскостопия, как одно из средств комплексной терапии, направленной на исправление деформации стоп и закрепление результатов коррекции.

Под исправлением деформации стопы понимают уменьшение степени уплощения сводов и пронации пятки. Подбирая для решения этих задач специальные средства ЛФК следует учитывать особенности работы мышц нижних конечностей. Упражнения в начале лечебного курса выполняют из исходных положений сидя и лежа, в которых масса тела не действует на свод стоп. Специальные упражнения чередуют с общеразвивающими для всех мышечных групп. Необходимо добиться восстановления баланса мышц, удерживающих продольный свод стопы в правильном положении, улучшения координации движений.

В основном периоде лечебного курса ведущей задачей является достижение активной коррекции сводов стопы и закрепление ее. Для этого используют упражнения с постепенно увеличивающейся нагрузкой, с сопротивлением, нагрузкой на стопы и с предметами — захват пальцами камешков, шариков, карандашей, мяча, перекладывание их, катание подошвами ног палки, роликов, счет и т.п.

Кроме того, используют упражнения в специальных видах ходьбы — на носках, на пятках, на наружной поверхности стоп, с параллельной установкой стоп и др. Для усиления корригирующего эффекта упражнений могут применяться ребристые доски, скошенные поверхности и т.п.

Все специальные упражнения следует проводить в сочетании с упражнениями, направленными на формирование правильной осанки, общеразвивающими упражнениями в соответствии с возрастными особенностями. Благоприятные результаты лечения проявляются в уменьшении или полном исчезновении неприятных ощущений и болей при длительном стоянии и ходьбе, в нормализации походки и установки стоп. Повышению эффективности лечения способствует сочетание применения физических упражнений с массажем и самомассажем нижних конечностей. Коррекция поперечного свода стоп средствами ЛФК невозможна, так как на него мышцы стопы и голени прямого действия не оказывают.

При паралитическом плоскостопии ЛФК направлена на укрепление паретичных мышц, а при оперативном его лечении, например при сухожильно-мышечной пластике, на тренировку новой функции пересаженной мышцы.

Профилактику плоскостопия необходимо начинать с первых лет жизни ребенка.

Она должна быть направлена на предупреждение развития плоскостопия или на предупреждение его прогрессирования:

профилактические динамические осмотры детей, общеукрепляющий режим, рациональная обувь, лечебная физкультура.

В приложении В дан анализ физических упражнений для коррекции плоскостопия, рекомендованных такими авторами как Алиев М. Н., Янкилевич Е. Н., Алексеева Л. М., Очерт А. А., Мицкевич В. А.

(Приложение В, Таблица 1).

Комплексы упражнений из различных исходных 4.1 положений (И. П.) И.П. лежа на спине.

1. Подошвенное и тыльное сгибание стоп с удержанием в каждом положении по 4-6 секунд.

2. Круговые движения ногами «велосипед» с акцентом на движения стопами.

3. Одновременное сжимание пальцев рук и ног в кулаки с последующим растопыриванием пальцев.

4. Круговые движения стопами внутрь и наружу медленно с максимальной амплитудой.

5. Захват стопами крупного предмета (мяча, мешка с песком), перекладывание за голову с последующим возвращением в И.П.

6. Поочередное и одновременное потягивание пятками по 4-6 секунд.

7. И.П. Лежа на спине, ноги согнуты в коленных (КС), тазобедренных (ТБС) суставах, подошвы стоят на полу. Разведение и сведение пяток.

8. И.П. как в 5. Поочередный и одновременный отрыв пяток от пола с удержанием в течение 4-6секунд.

9. И.П. как в 5. Разведение ног с постановкой на носки, сведение с постановкой на пятки.

И.П. сидя на полу. Руки в упоре сзади. Ноги прямые.

1. Поочередный подъем прямых ног с одновременным тыльным сгибанием стоп и удержанием в течение 4-6 секунд.

3. Подъем прямой ноги, тыльное сгибание стопы. Сгибание ноги в КС одновременно с подошвенным сгибанием стопы. Разгибание в КС, подошвенное сгибание стопы, принятие И.П.

4. И.П. сидя на полу. Руки в упоре сзади. Ноги согнуты в КС, ТБС, стопы стоят на полу. Разведение и сведение пяток.

5. И.П. как в 3. Захват мелких предметов перед собой, перекладывание по обе стороны от себя с последующим возвращением на место.

6. И.П. как в 3. Захват стопами крупного предмета, выпрямление ног в КС, возвращение в И.П.

7. И.П. как в 3. Гофрирование стопами коврика.

8. И.П. как в 3. Катание каждой стопой малого мяча.

9. И.П. как в 3 Катание стопами палки.

10.И.П. как в 3. Разведение ног с постановкой на пятки, сведение с постановкой на носки.

И.П. стоя

1. Подъем на носки.

2. Подъем на пятки

3. Полуприседы на носках.

4. Подъем на наружные своды стоп.

5. И.П. стоя, носки вместе, пятки врозь. Полуприседы.

6. И.П. стоя на гимнастической палке. Приседы.

7. Ходьба на месте без отрыва пальцев от пола.

8. Повороты туловища в стороны без отрыва стоп от пола

9. Разведение пяток, И.П. Разведение носков, И.П.

Упражнения в ходьбе

1. Ходьба на носках.

2. Ходьба на пятках.

3. Ходьба на наружном крае стопы

4. Ходьба на носках в полуприседе.

5. Ходьба по гимнастической палке, шведской стенке приставным шагом.

6. Ходьба с высоким подниманием бедра, подошвенным сгибанием стопы.

7. Ходьба по ребристой доске.

8. Ходьба по наклонной плоскости

9. Ходьба босиком по песку (для песка можно приспособить ящик размером полметра на метр) или коврику из поролона (или с большим ворсом), согнув пальцы и опираясь на наружный край стопы.

10. Ходьба по скошенной поверхности с опорой на наружный край стопы.

11. Ходьба по бревну боком.

12 Ходьба по следовой дорожке.

И.П. сидя на стуле.

1. Продольное растирание стоп, продвигая их вперед и назад вдоль коврика одновременно и поочередно.

2. Круговое растирание стоп, продвигая их по кругу, перемещая нагрузку от пятки к пальцам вдоль внешнего свода одновременно и поочередно.

3. Поперечное растирание стоп, продвигая их в стороны и к центру.

Выполняется одновременно обеими ногами.

4. Захват ворсин коврика пальцами ног с удержанием в течение нескольких секунд.

5. Захват ворсин коврика пальцами ног и попытка супинации стоп, не выпуская ворсин.

6. Захват ворсин коврика пальцами ног и попытка раздвинуть стопы (разорвать коврик), не выпуская ворсин.

И.П. стоя.

1. Продольное растирание стоп, поочередно продвигая их вперед и назад вдоль коврика.

2. Продольное растирание стоп с акцентом на наружные края.

3. Перекаты с пятки на носок и обратно, стоя на коврике.

4. Разведение и сведение пяток, стоя на коврике.

5. Разведение и сведение передних отделов стоп, стоя на коврике.

6. Поочередный подъем ног с захватом ворсин коврика пальцами поднимаемой стопы.

4.2 Игры при плоскостопии Физическая культура и спорт в сочетании с воздействием естественных факторов (солнца, воздуха, воды) являются простыми, доступными и надежными средствами профилактики и лечения плоскостопия. Кроме того, большое значение придается обуви: при отсутствии заболевания она всегда должна соответствовать размеру стопы, а при его наличии иметь супинатор — стельку специальной формы.

В профилактических целях можно научить ребенка разным играм с элементами коррекции, которые в интересной форме позволят закрепить у ребенка навык правильной осанки.

Предлагаем два варианта таких игр:

Пятнашки с висом. Дети разбегаются. Водящий бегает за ними, старясь запятнать кого-нибудь. Пятнать нельзя того, кто присядет на носках, выпрямит спину, согнет руки в локтях, сожмет пальцы, вытянув указательные пальцы кверху.

Пятнашки с потягиванием. Дети разбегаются. «Спастись» от водящего можно, став на носки и подняв руки вверх. Тот, кого запятнают, становится водящим.

Примерный комплекс гимнастики для профилактики плоскостопия детям 4-6 лет, представленный в игровой форме «У царя обезьян».

Мы пойдем сегодня в гости к царю обезьян. Обезьяны похожи на детей, но они все могут делать не только руками, но и ногами. Их иногда за это называют четверорукими.

1 Пошли в обход по залу. Обычная ходьба.

2 Какая высокая трава. Пошли на носках, руки подняли вверх. Так я увижу вас, ребята. Ходьба на носках, руки вверх.

3 Вот и прошли этот участок. Обычная ходьба.

4 Болото, идти опасно. Идем строго по следовой дорожке. Ходьба по следовой дорожке.

5 Переходим через ручей. Ходьба приставным шагом по гимнастической палке.

6 Утята гуляют возле ручья. Ходьба на пятках, руки на плечевых суставах.

7 Какой-то подозрительный шум в лесу. Идем тихо-тихо. Ходьба в полуприседе на носках.

8 Это медведь идет. Ходьба на наружной стороне стопы, руки на поясе.

9 Вот мы и подходим. Уже видны обезьяньи домики. Обычная ходьба, построение вдоль обручей.

10 Маленькие обезьянки тоже хотят нас увидеть: поднимаются на носки. Подъем на носки, руки вверх. Вдох. И.П. выдох.

11 Обезьянки поворачиваются вправо, смотрят на нас, влево поворачиваются, хотят всех нас увидеть. И.П. основная стойка.

Повороты вправо с отведением правой руки вправо - вдох, И.П.- выдох.

Повороты влево с отведением левой руки влево - вдох, И.П.- выдох.

Выполняется без отрыва стоп.

12 Обезьянки показывают нам, какие у них мячики. И.П. стоя на обруче, в руках мяч. Полуприсед, мяч подняли - вдох. И.П. - выдох.

13 Наверное, мячи у обезьянок - любимые игрушки. И.П. то же.

Подняли мяч, отставили правую ногу назад на носок - вдох, И.П. выдох.

14 Обезьянки решили показать нам все свои игрушки: сели перед своими домиками и ножками достают из домиков мелкие игрушки. И.П.

Сидя.

15 Руки в упоре сзади. Ноги согнуты в КС, ТБС. Захват стопами мелких предметов перед собой и перемещение их вправо и влево.

16 Теперь обезьянки решили играть большими мячами. И.П. как в

14. Захват стопами большого мяча, выпрямление ног в КС - выдох, И.П.

- вдох.

17 Обезьянки очень гибкие. Они выпрямили ноги и наклонились, потянулись к стопам руками. Наклон к прямым ногам - выдох -4-6 секунд. Стопы в положении тыльного сгибания. И.П. вдох.

18 Обезьянки собирают свои игрушки в домик. Захват стопами мелких предметов справа и слева и перемещение их по центру перед собой.

19 Обезьянки пошли на прогулку. Вот они идут по наклонному бревну к высокому дереву. Ходьба по наклонной гимнастической скамейке.

20 Забираются по веткам дерева выше и выше. Лазание по шведской стенке.

21 Перебираются с одного дерева на другое. Ходьба приставным шагом по шведской стенке.

22 Спускаются на землю. Лазание по шведской стенке.

23 Идут по каменистой гряде. Ходьба по ребрист ой доске.

24 И попадают прямо на берег с обилием мелких камушков.

Обезьянки массируют стопы. Массаж стоп на роликовых массажерах.

25 Обезьянки вернулись домой. Легли в свои домики.

Свернулись клубочками и сами себя укачивают. Перекаты в группировке.

26 Обезьянки выпрямились, расслабились, слушают, как у них отдыхают стопы.

4.3 Комплекс упражнений в виде домашнего задания Упражнения, рекомендуемые детям с плоскостопием в виде домашних заданий. Продолжительность занятий 10 минут. Перед упражнениями следует походить на носках, затем попрыгать на носках через скакалку - на одной и на двух ногах.

Упражнение "КАТОК" - ребенок катает вперед-назад мяч, скалку или бутылку. Упражнение выполняется сначала одной, затем другой ногой (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "РАЗБОЙНИК" - ребенок сидит на полу с согнутыми ногами. Пятки плотно прижаты к полу и не отрываются в течение всего периода выполнения упражнения. Движениями пальцев ноги он старается подтащить под пятки разложенное на полу полотенце (или салфетку), на котором лежит какой-нибудь груз (например, камень). Упражнение выполняется сначала одной, затем другой ногой (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "МАЛЯР" - ребенок, сидя на полу с вытянутыми ногами (колени выпрямлены), большим пальцем одной ноги проводит по подъему другой по направлению от большого пальца к колену. "Поглаживание" повторяется 3-4 раза. Упражнение выполняется сначала одной, затем другой ногой (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "СБОРЩИК" - ребенок, сидя на полу с согнутыми коленями, собирает пальцами одной ноги различные мелкие предметы, разложенные на полу (игрушки, прищепки для белья, елочные шишки и др.), и складывает их в кучки. Другой ногой он повторяет то же самое. Затем без помощи рук перекладывает эти предметы из одной кучки в другую. Следует не допускать падения предметов при переносе (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "ХУДОЖНИК" - ребенок, сидя на полу с согнутыми коленями, карандашом, зажатым пальцами ноги, рисует на листе бумаги различные фигуры, придерживая лист другой ногой. Упражнение выполняется сначала одной, затем другой ногой (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "ГУСЕНИЦА" - ребенок сидит на полу с согнутыми коленями. Сгибая пальцы ног, он подтягивает пятку вперед (пятки прижаты к пальцам), затем пальцы снова распрямляются и движение повторяется (имитация движения гусеницы) (Приложение Г, Рис. 3).

Передвижение пятки вперед за счет сгибания и выпрямления пальцев ног продолжается до тех пор, пока пальцы могут касаться пола. Упражнение выполняется обеими ногами одновременно.

Упражнение "КОРАБЛИК" - ребенок, сидя на полу с согнутыми коленями и прижимая подошвы ног друг к другу, постепенно старается выпрямить колени до тех пор, пока пальцы и пятки ног могут быть прижаты друг к другу (старается придать ступням форму кораблика) (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "СЕРП" - ребенок, сидя на полу с согнутыми коленями, ставит подошвы ног на пол (расстояние между ними 20 см). Согнутые пальцы ног сперва сближаются, а затем разводятся в разные стороны, при этом пятки остаются на одном месте. Упражнение повторяется несколько раз (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "МЕЛЬНИЦА" - ребенок, сидя на полу с выпрямленными ногами, описывает ступнями круги в разных направлениях (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "ОКНО" - ребенок, стоя на полу, разводит и сводит выпрямленные ноги, не отрывая подошв от пола (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "БАРАБАНЩИК" - ребенок, сидя на полу с согнутыми коленями, стучит по полу только пальцами ног, не касаясь его пятками. В процессе выполнения упражнения колени постепенно выпрямляются (Приложение Г, Рис. 3).

Упражнение "ХОЖДЕНИЕ НА ПЯТКАХ" - ребенок ходит на пятках, не касаясь пола пальцами и подошвой (Приложение Г, Рис. 3).

5 ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость — это тяжелая деформация опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание бывает преимущественно двухсторонним, чаще встречается у мальчиков.

С анатомической точки зрения косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы, в результате которой нарушается взаимоотношение костей, происходят грубые изменения в мышцах.

Диагностика врожденной косолапости не представляет трудностей, основными признаками считаются: поворот подошвы внутри с подниманием внутреннего края стопы и опусканием наружного, приведение стопы в переднем отделе, подошвенное ее сгибание, значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе.

Когда ребенок начинает ходить, опираясь на поврежденную стопу, деформация ее усиливается, нарушается форма и функция всей ноги, страдают походка и осанка. Лечение надо начинать как можно раньше, с первых дней жизни ребенка. В раннем возрасте, когда мышцы и связки ребенка податливы, хорошо растяжимы, имеется возможность установки стопы в правильное положение.

Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:

— подошвенная флексия стопы (эквинус) — пятка поднята вверх, а стопа опущена;

— варус подтаранного сустава — ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;

— супинация стопы — опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;

— аддукция (приведение) переднего отдела стопы — отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Отечественная классификация

По этиологии:

— идиопатическая (первичная) косолапость — вторичная косолапость:

а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)

б) артрогрипоз

в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

— легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция) — средней тяжести — тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность) Зарубежная классификация В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

— легкая (корригируемая) форма — тяжелая (резистентная) форма Популярно измерение тяжести деформации по Пирани с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):

— закругление наружного края стопы — наличие медиальной складки — отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны — наличие задней складки — «пустота» в пяточной области — степень дорзифлексии Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний.

Среди них:

— metatarsus adductus («приведенная стопа») — hallus adductus — приобретенная косолапость — врожденное вертикальное положение таранной кости (Congenital Vertical Talus), не являющееся классической формой косолапости — патологические установки Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

Основной рентгенологической особенностью косолапости у детей до 1 года является параллельное расположение осей таранной и пяточной костей. Снимок осуществляется во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положении подошвенной флексии стопы под углом 30°.

Для определения диапазона движений у детей старшего возраста с изучением относительного положения таранной и пяточной костей после проведенного лечения исследование проводится в положении максимальной подошвенной и тыльной флексии. Угол между вертикально расположенными осями (при исследовании во фронтальной плоскости) в норме составляет 25–40°, значение менее 20° считается патологическим. В процессе лечения пяточная кость вращается наружу, таранная кость ротируется, но в меньшей степени, угол между ними увеличивается.

Латеральный угол (при исследовании в сагиттальной плоскости) между линией, проведенной через середину блока и головки таранной кости, и линией вдоль нижней поверхности пяточной кости обычно составляет 35–50°, при косолапости он меньше 35° и может быть даже отрицательным.

Сумма двух углов составляющая более 40° является признаком хорошей коррекции.

Анатомические изменения, характерные для врожденной косолапости

Деформации в суставах нижних конечностей:

— подтаранный сустав — эквинус и варус обусловлены пяточной костью, передний е отдел приведен под головку тарана и супинирован — сустав Лисфранка — аддукция и супинация плюсневых костей — сустав Шопара — аддукция, супинация и флексия кубовидной, ладьевидной, клиновидных костей — ладьевидно-клиновидный сустав — аддукция, супинация и флексия особенно 1й клиновидной кости — голеностопный сустав — сгибание (подошвенная флексия) и варус стопы

Мышцы:

— гипотрофия мышц голени (особенно малоберцовых), количество мышечных веретен сохранено, но они уменьшены в объеме — укорочение трехглавой и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя большого пальца

Кости голени:

— обычно укорочена малоберцовая кость, реже — большеберцовая — наружная торсия голени. Развитие свода стопы обусловлено степенью поворота.

Патогенез наружной торсии при врожденной косолапости — нарушение мышечного равновесия. Часто отмечается гипертрофия наружной лодыжки Вторичные изменения опорно-двигательного аппарата У детей старше 4-х лет часто обнаруживается инсуфиентность (потеря функции) малоберцовых мышц. Объемные размеры голени на стороне поражения всегда меньше, по сравнению со здоровой ногой, вне зависимости от успешности лечения.

Перегрузка различных областей стопы. Она влечет за собой:

— появление натоптышей и бурситов по наружной части стопы (в случае варусной деформации в голеностопном суставе) — поперечное плоскостопие (при перегрузке переднего отдела)

Патологическое положение одной стопы приводит к появлению:

— асимметрии походки, уменьшению длительности фазы опоры — абсолютному укорочению ноги (при отсутствии эквинуса) — относительному удлинению ноги (в случае выраженного эквинуса) — сгибательной установке в коленном и тазобедренном суставе на стороне поражения — сочетанию рекурвации (переразгибание) и вальгусной деформации в коленном суставе — перегрузке противоположной конечности (гиперпронация стопы).

Принципы лечения:

— Раннее начало лечения (первые дни после рождения) — Полная коррекция всех компонентов деформации — Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет).

Методы:

I. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста.

После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Е меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации:

— коррекция варуса и приведения — супинации стопы, эквинуса — наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.

Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

Этапы метода гипсования по Понцети:

1. Основным «ключом» деформации являются внутренняя ротация (аддукция) и подошвенное сгибание пяточной кости. Цель манипуляции в заднем отделе стопы — осуществление свободного движения пяточной кости относительно таранной в сторону абдукции и тыльной флексии с одновременным удержанием таранной кости в «вилке» голеностопного сустава.

2. Полый компонент увеличивается при пронации переднего отдела стопы.

Коррекцию осуществляют в первую очередь путем супинации переднего отдела стопы. Далее осуществляют п.1.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности е ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена.

Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости.

Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

5. Попытка коррекции эквинуса и полого компонента при наличии контрактуры икроножной мышцы приводит к формированию стопы «качалки».

Основная цель манипуляций — отведение стопы (до 60°). В большинстве случаев при достижении необходимого отведения для коррекции эквинуса выполняется подкожная тенотомия сухожилия трехглавой мышцы. Накладывается гипсовая повязка в положении тыльной флексии стопы на 2–3 недели.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой — 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата.

А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:

— Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок — Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионнодистракционный остеосинтез (КДО) — Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат).

Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

Заднее-медиальный релиз с клиновидной резекцией и сближением пяточнокубовидного сустава уменьшает стопу по наружному краю и позволяет мобилизовать ладьевидную кость относительно таранной.

В случае выраженной сгибательной и/или варусной контрактуры в голеностопном суставе у детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.

Рассмотрим возрастные интервалы для оперативного лечения.

У большинства детей младше 5-ти лет коррекция достигается с помощью операций на мягких тканях. Детям старшего возраста рекомендуют операции на скелете стопы (остеотомия по Эвансу, остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, остеосинтез с помощью КДА). У пациентов старше 10 лет в свое время отдавали предпочтение клиновидной резекции костей предплюсны или тройному артродезу, но в последние годы чаще используют управляемый остеосинтез с помощью КДА.

V. Ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений.

Существует несколько видов ортезов:

— Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов.

В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.

— Тутор — вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).

— Брейс — вид ортеза, выполненный из эластических материалов.

— Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.

— Ортопедическая обувь — вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

В западной литературе ортезы подразделяются в зависимости от воздействия на суставы:

1. KAFO — воздействуют на коленный, голеностопный суставы и стопу

2. AFO — воздействуют на голеностопный сустав и стопу, например Ponseti, Dennis Brown AFO

3. CFO – индивидуальные стельки

4. Ортопедическая обувь VI. Массаж у детей с косолапостью проводится как в области голени и стопы, так и по сегментарным зонам. При лечении детей младшего возраста эффективен классический массаж, тонизирующий и расслабляющий мышцы.

VII. Кинезотерапия. Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

VIII. Физиотерапия. Играет вспомогательную роль при лечении детей старше 2 лет. Улучшает кровоснабжение, косвенно влияет на растяжимость тканей, и сократительную способность мышц.

Наиболее часто применяют следующие методы физиотерапии:

— Электростимуляция мышц (ЭСМ, СМТ) — стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы. Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции в соответствии с физиологической активностью мышц в процессе шага.

Динамическая электростимуляция (ИКД) — Нейроэлектростимуляция — электромагнитное воздействие в проекции периферических двигательных нервов для усиления мышечной активности.

— Электро/Фонофорез — метод введения лекарственных препаратов через кожные покровы с электромагнитным или ультразвуковым воздействием. Чаще проводится с лидазой, гидрокортизоном.

— Магнитотерапия — воздействие электромагнитным полем, проводимое в области поясничного отдела позвоночника или голеностопного сустава.

XIX. Фармакологическое лечение — применяется как дополнительный метод усиления нервной проводимости (прозерин, препараты витаминов группы В).

При ЛФК во-первых, необходимо сформировать правильный навык установки стоп при стоянии и ходьбе. Стопы должны быть параллельны, с легким разведением носков. Для того, чтобы исправить порочную установку стоп следует запастись терпением. Специальные упражнения развивают и укрепляют ослабленные мышцы, растягивают сокращенные, но привычка правильно ставить стопы формируется при постоянном контроле взрослых.

Упражнения, выполняемые в положении сидя Чтобы исключить статическую нагрузку на стопы, на первых этапах упражнения лучше выполнять сидя (Приложение Е).

Сгибание и разгибание стоп (Рисунок – 5а).

Вращение стопы кнаружи (Рисунок 5б).

Для облегчения контроля за правильным выполнением упражнений лучше выполнять движения каждой ногой отдельно.

Корригирующая поза «сидя между пяток» (Рисунок – 5в). Ребенок стоит на коленях, стопы разведены в стороны носками врозь.

Медленно опуститься и сесть между пяток. Сидя таким образом, ребенок может играть, смотреть телевизор и т. д., т е. проводить достаточно долгое время.

Упражнения, выполняемые из положения стоя.

Приседание на полную стопу с опорой (Рисунок – 5г) или у стены (Рисунок – 5д), вставание на пятки (Рисунок - 5е), опускание пяток со ступеньки (Рисунок – 5ж). Эти упражнения удобнее делать, держась за опору, расположенную на уровне груди или с помощью взрослого.

Упражнения, выполняемые в ходьбе:

- Ходьба по «дорожке-елочке» (веточки под углом 20-30°) (Рисунок – 5з).

- Ходьба на пятках.

- Ходьба «гусиным шагом».

Особое внимание следует уделять качеству выполняемых движений здесь, как никогда, верно правило: «пусть меньше, да лучше».

6 ОСАНКА Большое значение в жизнедеятельности человека имеет хорошая осанка.

Скелет — каркас и опора всех мягких тканей и органов нашего тела. При плохой осанке он деформируется, нагрузка на суставы, связки и мышцы распределяется неправильно, отчего страдает вся опорно-двигательная система. Кроме того, при постоянном искривлении тела внутренние органы могут отклоняться от нормального положения и зажиматься другими органами. Все это сказывается на самочувствии.

При правильной осанке голова и туловище расположены по одной вертикальной линии, плечи развернуты, слегка опущены и находятся на одном уровне, лопатки прижаты, физиологические линии позвоночника выражены нормально. Грудь слегка выпуклая, живот выступает незначительно или слегка втянут, ноги разогнуты в коленях и тазобедренных суставах. Грудная клетка имеет цилиндрическую или коническую форму. Мускулатура рельефна, все суставы подвижны. Ноги прямые, смыкание бедер, коленей и пяток происходит без особого напряжения мышц, с небольшим просветом ниже коленей и над внутренними лодыжками. Внутренние своды стоп не касаются пола.

Нарушение осанки и боли в спине могут быть вызваны следующим рядом факторов:

1 Избыточный вес. Тучность и плохая осанка приводят к искривлению спины и переутомлению мышц и связок.

2 Стресс. Стресс способствует скованности мышц, в результате которой повышается вероятность их травмирования, и, кроме того, он может вызвать мышечный спазм.

3 Гиподинамия и плохая осанка. Сидячий образ жизни опасен — во-первых, слабые мышцы не в состоянии удерживать спину в правильном положении, вовторых, продолжительное нахождение в сидячем положении приводит к переутомлению спинной мускулатуры.

4 Неправильный сон (мягкая постель, высокая подушка). В результате страдают нервная система и кровеносные сосуды, а значит, нарушается общая циркуляция крови и закладывается основа для будущих болезней.

Неправильной или патологической осанкой называются различные асимметрии человеческого тела, в частности положение туловища и позвоночника.

Существуют ориентировочные плоскости для выявления патологической асимметрии. Центр тяжести, расположенный на уровне второго крестцового сегмента, является исходной точкой, по которой можно определить любое отклонение тела от нейтрального положения. Через этот центр взаимно перпендикулярно проходят три условные плоскости. Первая — горизонтальная — делит тело на верхнюю и нижнюю половины, вторая — вертикальная — делит его на симметричные правую и левую (сагитальная). Третья, тоже вертикальная, разделяет переднюю и заднюю половины тела (фронтальная). Ярко выраженная асимметрия тела чаще всего развивается у людей с искривленным позвоночником.

Однако здоровый позвоночник не должен быть совершенно прямым. В связи с прямохождением человека он приобретает физиологические изгибы в переднезаднем направлении — это шейный и поясничный лордозы (прогиб вперед) и грудной и крестцовый кифозы (прогиб назад). Физиологическим считается незначительное отклонение позвоночника в сторону развития мышц одной половины тела (сколиоз).

В основе развития патологической осанки лежат неблагоприятные факторы:

- отсутствие систематической тренировки;

- слабое развитие мышечной системы;

- привычка читать, писать, работать в неправильной позе;

- различные травмы.

Нарушения осанки делятся на 2 группы:

изменение физиологических изгибов в сагиттальной плоскости (в переднезадней) и искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

Различают следующие варианты нарушения осанки в сагиттальной плоскости, при которых происходит изменение правильных соотношений физиологических изгибов позвоночника:

а) «сутуловатость» - увеличение грудного кифоза в верхних отделах при сглаживании поясничного лордоза;

б) «круглая спина» - увеличение грудного кифоза на всем протяжении грудного отдела позвоночника;

в) «вогнутая спина» - усиление лордоза в поясничной области;

г) «кругло-вогнутая спина» - увеличение грудного кифоза и увеличение поясничного лордоза;

д) «плоская спина» - сглаживание всех физиологических изгибов;

е) «плоско-вогнутая спина» - уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе.

Нарушения во фронтальной плоскости Дефекты осанки во фронтальной плоскости не подразделяются на отдельные виды. Для них характерно нарушение симметрии между правой и левой половинами туловища; позвоночный столб представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево; определяется асимметрия треугольников талии, пояса верхних конечностей (плечи, лопатки), голова наклонена в сторону. Симптомы нарушения осанки могут быть выявлены в различной степени; от чуть заметных до резко выраженных.

Боковое искривление позвоночника при функциональных нарушениях осанки может быть исправлено волевым напряжением мускулатуры или в положении лежа.

(Рефлекс травмы — это реакция чувствительно-двигательной системы, направленная против боли).

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника или, проще говоря, сутулость является одним из вариантов нарушения осанки. Появляется обычно в юности в период быстрого роста. По своей сути это увеличение нормального физиологического изгиба грудного отдела позвоночника. Самая частая причина сутулости – обычная слабость мышц разгибателей спины, но к сожалению встречаются и серьезные заболевания, приводящие к аналогичному нарушению осанки.

По этой причине при выявлении сколиоза врачи назначают рентгенологические снимки позвоночника для исключения такой патологии как:

болезнь Шеерман-Мау, туберкулез позвоночника, болезнь Бехтерева, различных аномалий развития и других заболеваний, встречающихся несколько реже.

Сутулость проявляется иногда и у людей без выраженных изменений позвоночника. Отмечается дряблость мышц спины и надплечий, западающая грудина. При круглой спине плечи развернуты вперед-вниз, уменьшается угол наклона таза, грудь сужена в положении выдоха, диафрагма смещена вниз, брюшная стенка расслаблена, живот слегка выпячен. Центр тяжести проходит сзади на уровне поясничного отдела. Это компенсируется наклоном верхней части туловища вперед. Наиболее характерна круглая спина при астеническом строении тела. При кругловогнутой спине грудная клетка находится в положении выдоха, диафрагма сдавлена, мышцы живота выдаются вперед, туловище отклонено назад.

Плоская спина характеризуется сглаживанием всех физиологических изгибов позвоночника и уменьшением угла наклона тела, уплощением грудной клетки, при этом страдает рессорная функция позвоночника. При плоской спине часто бывают боковые искривления позвоночника. В таких случаях наблюдается уплощение мышц с одной стороны шеи и надплечий, что особенно заметно при пальпации.

Плечевой пояс смещен вперед, остистые отростки образуют сколиотическую дугу, плечи и лопатки расположены асимметрично.

Мышечное нарушение позвоночника - это двунаправленный процесс. С одной стороны - ослабленные, атрофированные неспособные переносить адекватную нагрузку, и здесь же рядом спазмированные болезненные, но также плохо выполняющие свою функцию мышцы. Для восстановления их нормальной работоспособности нужно не только тренировать ослабленные мышцы, но и растягивать, и расслаблять укороченные. Эти процессы должны идти параллельно, и чем правильнее установлен диагноз, тем более целенаправленно можно проводить лечение, тем лучше результат. При выявлении грубых нарушений обычно назначается серьезное лечение, и пациенты, как правило, выполняют назначения врача, так как понимают серьезность влияния заболевания на свое будущее состояние. При выявлении же функциональных нарушений, когда врач говорит о лечебной физкультуре, массаже и физиолечении, организационных мероприятиях, большинство людей либо не обращают на эти назначения никакого внимания, либо столкнувшись с трудностями в процессе выполнения назначений просто начинают считать их несоответствующими значимости данной проблемы и прекращают выполнение назначений. С медицинской точки зрения увеличение грудного кифоза приводит к появлению болей в позвоночнике, головным болям, головокружениям, утомляемости, вегетативным нарушениям.

Тренировки проводятся опытными инструкторами по разработанной методике на силовых и специализированных медицинских тренажерах. Следует отметить, что при наличии показаний, по назначению врача стандартный комплекс может быть существенно расширен. Основное направление тренировок – развитие силовой выносливости, то есть это не просто махи руками и наклоны, как в обычных методиках лечебной физкультуры, а работа с отягощениями на тренажерах, с гантелями и собственным весом, а также большое количество упражнений на растяжку.

В процессе тренировок развивается силовая выносливость, либо при наличии ограничений, например эпизод быстрого роста при болезни Шеерман-Мау, проводятся занятия на межмышечную координацию и выносливость.

Развитие именно силовой выносливости необходимо, потому что, во-первых, нужна сила, чтобы человек смог выпрямиться, а во-вторых, нужна выносливость, чтобы удержать позвоночник в правильном положении. Упражнения на растяжку необходимы для ускорения восстановления нагруженных мышц и достижения оптимальной длины, укороченных мышечных групп, появившихся в результате длительной неоптимальной патологической позы.

Методика может привести к полному выздоровлению при наличии только функциональных нарушений, либо помочь в значительной мере скомпенсировать дефект при наличии изменений в костных структурах.

Перед началом занятий все пациенты осматриваются врачом вертебрологом.

В процессе осмотра уточняется диагноз, перечень необходимого дообследования, наличие противопоказаний и ограничений для тренировок. Весь курс лечения можно разбить на два этапа, на первом достигается максимально возможная степень коррекции, на втором осуществляется поддержка достигнутого результата.

В процессе лечения осуществляется динамическое наблюдение врача куратора через каждые 8 тренировок или, при необходимости, чаще. На первом этапе занятий проводятся 2-3 раза в неделю, на втором один раз в 7-10 дней.

Диагностика нарушений осанки в учреждениях здравоохранения проводится врачом-ортопедом или вертебрологом на основании клинического и рентгенологического обследования. При этом присутствует, особенно в отношении детского возраста, определенная доля субъективизма. Наряду с привычными методами, значение которых неоценимо при выявлении органической патологии, существует и альтернатива – в основном, для пациентов с функциональными нарушениями. Наглядный пример – уникальное оборудование марки Tergumed (Германия), представленное в клинике Вертебра. Оно позволяет проводить специализированную индивидуально ориентированную первичную диагностику нарушений мышечного корсета и отслеживать, корректируя параметры лечения, положительные сдвиги.

Вторым этапом необходимо определиться с лечебными комплексами. Особо нужно подчеркнуть, что коррекция должна быть планомерной, постепенной и осуществляться в форме программы. Основные задачи лечебных программ – формирование и укрепление мышечного корсета позвоночника, создание правильного функционального стереотипа (обратной связи между мышцами позвоночника и ЦНС). Разработкой программ и правильностью их выполнения заведуют врачи-вертеброневрологи.

7 СКОЛИОЗ Сколиоз – заболевание, в основе которого лежат врожденные нарушения соединительной ткани. Больные сколиотической болезнью страдают дисплазией тазобедренных суставов, плоскостопием, аномалиями пояснично-крестцового отдела позвоночника, желчевыводящих и мочевыводящих путей. В постепенном развитии сколиотической деформации различают следующие основные этапы:

1) торсия;

2) боковое искривление;

3) наличие элементов кифоза;

4) деформация грудной клетки;

5) усиление поясничного лордоза в поясничном отделе позвоночника;

6) остеохондроз в старшем возрасте у подростков;

7) вторичные изменения таза;

8) односторонняя контрактура мышц;

9) смещение сердца и сосудов;

10) сдавление легкого на стороне западения грудной клетки;

11) изменение положения спинного мозга и корешков.

В конечном счете, возникает весьма сложная деформация позвоночника, тела, внутренних органов.

Сколиоз – это боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Реберный горб, который при этом наблюдается, образует деформацию с выпуклостью вбок и кзади - кифосколиоз.

Сколиоз – хроническое неургентное (ургентный – срочный, экстренный) заболевание.

Однако понимание клинического проявления этого заболевания очень важно как для самого человека, имеющего сколиоз, так и для того, для кого это «входит в профессию», по следующим причинам:

• эти деформации позвоночника могут быть признаками серьзных глубоколежащих заболеваний;

• ранняя диагностика и назначение соответствующего лечения и наблюдения являются ключом к предотвращению значительной деформации;

• эти нарушения нередко встречаются среди населения, поэтому специалисту, работающему с людьми (будь то лечебная физкультура или йога) приходится достаточно часто «разбираться» с этим диагнозом.

Первая группа — сколиозы миопатического происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани.

Среди всех боковых деформаций позвоночника группа рахитических сколиозов является частой; по данным М. О. Фридланда, она составляет 50%. Развитие рахитического сколиоза обусловлено изменениями, наступающими в зоне обызвествления апофизов тел позвонков. Возникает остеопороз тел позвонков. Под влиянием нагрузки усиливается физиологическая кривизна грудного отдела позвоночника (кифоз) и поясничный лордоз. Как следствие присущей рахиту мышечной слабости, неправильного ношения ребенка на руках, неправильного сидения наступает угнетение роста тел позвонков на одной стороне, торсия позвонков (скручивание вокуг вертикальной оси), деформация их тел на вершине искривления. Чаще всего возникает искривление позвоночника с выпуклостью влево. Обнаруживается рахитический сколиоз на 2—3-м году жизни ребенка. Диагноз не вызывает сомнения, если имеются признаки рахита. Рентгенологически исключается врожденный сколиоз. У детей более старшего возраста с неполноценным мышечно-связочным аппаратом и вялой мускулатурой, что нередко обусловлено перенесенными инфекциями, при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные сколиозы. Они нередко возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических.

Статическим моментом, способствующим неравномерной нагрузке на позвоночник на фоне ослабленной мускулатуры, является длительное сидение (например, за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно удерживать правильную осанку, он облегчает сидение наклоном в одну сторону, а это ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать тело и развивается сколиоз. Раньше такую деформацию называли «школьным сколиозом», однако этот термин в настоящее время оставлен, так как при обследовании оказалось, что дети уже приходят в школу с боковыми искривлениями позвоночника. Омбредан справедливо высказывал сомнение в том, что школьные занятия являются причиной сколиоза. «Мы скорее думаем, что дети принимают неправильные положения тела потому, что их позвоночник уже искривлен» (1925). Парты, несоразмерные росту ребенка, постоянное ношение портфеля в одной руке, несомненно, играют роль в развитии привычного сколиоза у детей, у которых уже имеется искривление или если они предрасположены к нему из-за слабости мышц. Именно поэтому школьные врачи должны внимательно наблюдать за ростом и развитием таких детей: правильной осанкой их во время занятий и соответствием роста и размера парты. Для предупреждения привычно неправильной позы таких детей следует время от времени пересаживать на другие парты, меняя освещение рабочего места и положение учащегося по отношению к доске, следить за ношением школьного ранца.

Вторая группа — сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича.

В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, люмбоишиальгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению корешков и вызывающие клинически корешковый гетеро- или гомоплегический синдром.

Паралитический сколиоз — тяжелое последствие распространенного поражения спинного мозга при полиомиелите. Он может возникать, начиная с острой стадии заболевания, но чаще всего на первом году восстановительного периода вследствие нарушения мышечного равновесия в результате выпадения функции отдельных групп мышц. В основе этой формы сколиоза лежат также нейротрофические изменения в позвоночнике, связочном аппарате, а также неправильная статическая нагрузка.

Прогрессирование деформации при паралитическом сколиозе обусловлено асимметрией роста позвоночника на вершине искривления, дисплазией медуллярной трубки, обменно-гормональными нарушениями и статическим фактором нагрузки. Своевременно проведенные профилактические мероприятия могут до некоторой степени предупредить прогрессирование деформации. К ним прежде всего относится правильное положение больного в постели в острой стадии заболевания, физиобальнеотерапия, лечебная гимнастика, назначение ортопедических корсетов в восстановительном и резидуальном периодах.

Третья группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер.

К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями К врожденным сколиозам позвоночника относятся искривления его, возникающие в результате аномалий развития:

Аномалии развития тела позвонка (расщепление тел позвонков, 1.

бабочковидные позвонки, клиновидные, боковые клиновидные полупозвонки с ребрами, боковые клиновидные полупозвонки, задние клиновидные полупозвонки, платиспондилия и микроспондилия, асимметрия развития тела V поясничного и I крестцового позвонка).

Аномалии развития дужек и отростков (недоразвитие дужек, 2.

недоразвитие дужек и отростков, спондилолиз, спондилолистез).

Аномалии смешанного характера (синдром Клиппеля—Фей ля, 3.

синдром Клиппеля—Фейля и деформация Шпренгеля, кон кресценция тел позвонков полная и частичная, конкресцении ребер, множественные аномалии).

Аномалии развития и вариации численного значения 4.

(люмбализация полная и частичная, сакрализация полная и частичная).

Как правило, врожденный сколиоз выявляется у ребенка на первом году жизни. Характерной его чертой является медленное прогрессирование, образование искривлений на небольшом участке, незначительные компенсаторные противоискривления и маловыраженная торсия тел позвонков.

Четвертая группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке).

Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника при аномалии его развития является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. При диспластическом сколиозе первичная дуга искривления, как правило, локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Деформация обнаруживается у детей в возрасте 8—10 лет и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Возникновение ее связано с аномалией развития V поясничного и I крестцового позвонка. У ряда больных некоторым исследователям удалось выявить дисплазию и дисмелию нижнего отдела спинного мозга, сопровождающуюся неврологическими расстройствами (дизрафическое состоячие), которое характеризуется расстройствами чувствительности, чаще сегментарного характера, акроцианозом, своеобразным искривлением пальцев стопы, ночным недержанием мочи у детой в возрасте 7—10 лет, асимметрией сухожильных рефлексов (Е. А. Абальмасова), вазомоторными расстройствами. Учитывая, что в основе диспластических искривлений позвоночника лежат врожденные аномалии развития пояснично-крестцового его отдела (нарушения развития V поясничного и I крестцового позвонка, люмбализация, сакрализация, spina bifida), ряд авторов объединяют их с врожденными сколиозами. Для диспластических сколиозов характерно развитие больших компенсаторных дуг противоискривления в грудном отделе позвоночника, сопровождающихся, как правило, резкой торсией тел позвонков и образованием пологого реберного горба, в возникновении которого принимают участие не только перекрученные ребра, но и остистые отростки.

Определяется тяжелое обезображивание грудной клетки, вследствие чего значительно нарушается внешнее дыхание как результат снижения жизненной емкости легких. Рентгенологически обнаруживается резкий поворот позвонков вокруг вертикальной оси. В области вершины дуги искривления тела позвонков приобретают клиновидную форму. Позвонки, расположенные более отдаленно от вершины, менее деформированы, хотя также скошены в двух плоскостях. В связи с нарушением нормальной нагрузки межпозвонковые диски на вогнутой стороне настолько сдавлены, что нередко не видны на рентгенограмме. На выпуклой стороне тела позвонков они располагаются в виде веера, межпозвонковая щель расширена.

Диспластические сколиозы склонны к быстрому прогрессированию.

Пятая группа — сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще далеко не изученным Среди больных со сколиозом самую большую группу составляют лица с идиопатическими искривлениями позвоночника, т. е. формой его искривления вследствие невыясненных причин. Выделение идиопатических сколиозов в отдельную группу связано с тем, что они характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими признаками и течением.

Клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии. При сколиозе I степени определяется слабость мышц спины, асимметрия надплечий, расположения углов лопаток, боковое искривление позвоночника (преимущественно вправо в грудном отделе и влево — в поясничном), наличие мышечного валика в поясничном отделе позвоночника, возникающее вследствие торсии его вокруг вертикальной оси. При осмотре больного спереди отмечается сглаженность треугольника талии (на стороне выпуклости дуги искривления), более высокое положение крыла подвздошной кости. При сколиозе II и III степени углы лопаток расположены асимметрично, появляется выраженное боковое искривление позвоночника с наличием реберного горба (кифоз). В отличие от рахитического кифоза он при боковом искривлении всегда бывает односторонним. Обнаруживается асимметрия надплечий, причем плоскость их не совпадает с плоскостью таза. Появляется противоискривление в поясничном отделе позвоночника и отклонение туловища от вертикальной оси. Рост позвоночника в длину задерживается. При сколиозе IV степени рост туловища в длину прекращается. Все туловище смещается в сторону основной дуги искривления позвоночника; грудная клетка резко деформируется, что приводит к смещению внутренних органов. В особенно тяжелых случаях наблюдается сдавление спинного мозга, нарастают признаки пареза и даже паралича нижних конечностей. На рентгенограмме при идиопатическом сколиозе, помимо бокового искривления позвоночника, можно видеть асимметричное расположение остистых отростков и межпозвонков сочленений, а также неправильную форму межпозвонковых отверстий. Все описанные явления резко усугубляются при прогрессировании деформации. При сколиозе IV степени дужки позвонков в грудном отделе настолько деформированы, что трудно бывает разобраться в их очертаниях. В поясничном отделе позвоночника определяется торсия и косое расположение V поясничного позвонка по отношению к горизонтальной плоскости I крестцового.

На основании клинических и анатомических исследований считается, что в этиологии и патогенезе идиопатического сколиоза ведущая роль принадлежит трем основным факторам — нарушению роста позвоночника, наличию общего патологического фона организма, статико-динамическим расстройствам функции позвоночника. Л. К. Закревский выдвигает следующую концепцию; у детей в результате патологического процесса в центральной нервной системе возникают нарушения нейротрофических процессов в позвоночнике и окружающих мягких тканях, что приводит к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, остеопорозу их, торможению формирования костных эпифизов и запаздыванию слияния их с телами позвонков. Все перечисленные изменения могут быть объяснены нарушением созидательного процесса костеобразования в позвоночнике.

Четырехстепенная классификация сколиоза.

Первая степень.

Клинически определяется небольшая ассиметрия частей корпуса (надплечий, лопаток), линия остистых отростков слегка искривлена. На выпуклой стороне искривления позвоночника может определяться небольшой мышечный валик. Появляются начальные признаки торсии позвонков.

Рентгенологически угол искривления позвоночника до 10°.

Вторая степень.

Ассиметрия частей корпуса становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Мышечный валик четко определяется.

Рентгенологически отмечается ясная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол искривления позвоночника от 10° до 25°.

Третья степень.

Ассиметрия частей корпуса увеличивается. Грудная клетка резко деформирована: сзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника задний реберно-позвоночный горб, спереди на вогнутой стороне - менее выраженный передний реберный горб. В поясничном разделе часто усилен лордоз. На рентгенограмме - выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол искривления позвоночника от 25° до 40°.

Четвертая степень.

Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. Угол искривления позвоночника более 40°.

Лечение сколиоза сводится к трем основным методам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Все это достигается с помощью средств ЛФК или путем применения редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг либо комбинированными способами, включающими в себя все перечисленные выше средства. Основным методом лечения сколиоза в настоящее время принято считать комбинированный.

В комплексной; терапии сколиотической болезни используют в основном корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения. Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводится коррекция дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих (корригирующих) упражнений. Асимметричные упражнения также базируются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне.

В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной опорно-двигательной системы, что снижает до минимума риска их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. Слабым мышцам туловища (например, длинным мышцам) при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивней, чем более сильные мышцы. Это явление — суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного «мышечного» корсета.

При развитии деформации с последующей торсией существенно нарушаются дыхательная функция и сердечная деятельность, вплоть до развития легочного сердца.

Дыхательные упражнения при сколиозе повышают функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки.

Нарушение параллельности плоскостей таза и плечевого пояса наступает тогда, когда поворот одного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси не может быть компенсирован поворотом вокруг той же оси в другом отделе.

Деторсионные упражнения, направленные на устранение таких деформаций, предусматривают вращение позвонков в сторону, противоположную торсии, в области сколиоза; коррекцию сколиоза с выравниванием таза; растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах Деторсионные упражнения выполняют из исходных положений лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке, после предварительного расслабления мышц.

Разгрузка позвоночника при лечении, сколиоза является необходимым условием для специального и локального воздействия на него. Положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформаций, но и улучшить крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Часто разгрузку комбинируют с вытяжением на наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относится длительное лежание на функциональной кровати с приподнятым головным концом (используют продольное и поперечное вытяжение) Продольная тяга осуществляется с помощью манжетки, надеваемой на Фазовый пояс с грузом 5—1.0 кг. Активное вытяжение достигается с помощью специальных упражнений.

При лечении сколиозов применяют коррекцию дуги искривления позвоночника и воздействие на отдельные измененные мышечные группы.

Активная коррекция слагается из активных корригирующих движений с элементом волевого воздействия. Пассивная коррекция заключается в применении массажа, вытяжения, ортопедических корсетов, валиков и др.

Основные задачи ЛФК: оздоровление организма больного; создание уравновешенного «мышечного» корсета туловища; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Частные задачи ЛФК определяются в соответствии со степенью, формой сколиоза, характером его течения.

Средства и формы ЛФК. В занятия Л Г включают общеразвивающие и специальные физические упражнения.

При сколиозе I степени могут быть использованы многие виды физической культуры, ведущие к более гармоничному развитию (лыжи, коньки, плавание, волейбол, баскетбол, теннис и др.). Большое внимание следует уделять закаливанию организма. Проводится симметричная тренировка всех групп мышц, используются динамические и статические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением. Для тренировки дыхания показаны динамические и статические дыхательные упражнения. Все упражнения следует выполнять из исходных положений лежа на спине и на животе.

При сколиозе II степени на фоне общеукрепляющих упражнений применяют самокоррекцию, асимметричную коррекцию, деторсионные упражнения (по показаниям). Обязательны дыхательные упражнения.

И. И. Кон предлагает метод корригирующего воздействия на позвоночник.

Лечение оказывается эффективным у больных со сколиозом I — II степени.

Исходное положение — лежа на спине, нога на стороне вогнутости искривления, согнутая под углом 90° С, преодолевает сопротивление груза, который крепится у ножного конца кровати. При динамическом упражнении масса груза колеблется от 5 до 15 кг, а количество движений — от 10 до 50. При статической нагрузке масса варьирует от 10 до 40 кг, а время удержания его — от 10 до 30 с.

Это упражнение рассчитано на сокращение главным образом подвздошнопоясничной мышцы, уменьшающее сколиотическую дугу, торсию и лордоз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плоскостопие означает полную потерю всех рессорных функций стопы. Можно сравнить это с поездкой на двух машинах: с хорошими рессорами и с изношенными. В первой ухабы на дороге «отзовутся»

лишь легким покачиванием, а во второй любая ложбинка - уже порядочная встряска. Вот такую встряску при ходьбе плоскостопие дает голени, тазобедренному суставу. Все это может привести к плачевному итогу - артрозу.

Но, конечно, лучшая борьба с плоскостопием - ее профилактика.

Заключается она в укреплении мышц, поддерживающих свод стопы.

Передний отдел стопы практически невозможно укрепить массажем или гимнастикой, поможет только правильный подбор обуви с широким мыском, жестким задником и каблуком, не перегружающим пальцы ног. При начальных степенях плоскостопия детям лучше не носить босоножки с открытыми пятками, мягкие шлепанцы, валенки. Лучше подойдут ботинки с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой.

Обязательно следить за массой тела ребенка, чтобы она не была выше нормы. Ослабленные детские мышцы вкупе с повышенным весом дают большую вероятность того, что свод будет опущен.

Естественное укрепление организма способствует укреплению стопы. Ребенку полезно плавать - лучше кролем, но можно и просто барахтаться у края бассейна - важно, что происходит гребок ногой.

Полезно ходить босиком - по песку (не горячему) или гальке (не острой). Бегать по холмикам и пригоркам, ходить по бревну.

Занятия физкультурой, безусловно, полезны и детям с плоскостопием. Рекомендации по ограничениям здесь очень относительны. Например, коньковый лыжный ход, беговые коньки или тяжелая атлетика дают излишнюю нагрузку на свод стопы. С другой стороны, они не противопоказаны, если нет тяжелых клинических проявлений болезни - болей, отеков. Так, почти у всех конькобежцев со временем формируется плоскостопие, что не мешает им добиваться высоких спортивных результатов. У известного прыгуна в высоту Владимира Ященко было выраженное плоскостопие. Однако свой недостаток он обратил в плюс - в момент прыжка корригировал деформированные мышцы стопы, что повышало его прыгучесть.

Физическая нагрузка в любом случае развивает мышцы ног и укрепляет свод стопы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1 Алексеев М.А. и др. О механизме регуляции вертикальной позы человека при движениях стопы./ Алексеев М.А. /Физиология человека.-1981, т.3, №5.- С.644-653.

2 Волков М.В., Детская ортопедия 2-е изд./ Волков М.В., Дедова В.Д./ - М.:

Медицина, 1980. - С.107-125.

3 Гишберг Л.С. Применение лечебной физкультуры при заболеваниях плоскостопием./ Гишберг Л.С./ М.: СМОЛГИЗ, 1998.

4 Клиническая биомеханика/ под ред. В.И. Филатова.- Л.: Медицина, 1980.С.82-924.

5 Козырева О.В. Лечебная физкультура при заболеваниях плоскостопием.

/Козырева О.В./ М., 1993.

7 Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике плоскостопия /Мошков В.Н./ М.,1992.

8 Справочник практического врача. Под ред. Т.Н. Савиновой. - М., 1999.

9 Справочник по детской лечебной физкультуре/ под ред. М.И. Фонарева. - Л.:

Медицина, 1983.- С.319-321.

10 Яременко Д.А., Клиника, оперативное лечение и ортопедическое снабжение при поперечно-распластанной деформации стопы. Методические рекомендации.

/Яременко Д.А., Корж А.А., Тлока В.А./ - Харьков, 1982. - С.4-14.

–  –  –



Похожие работы:

«УДК 377.1 ББК 74.4 Б-28 Батчаев Осман Магометович, кандидат педагогических наук, доцент кафедры педагогики и педагогических технологий Карачаево-Черкесского государственного университета имени У.Д. Алиева, e-mail: osman@kchgu.ru ПЕ...»

«Управление образования администрации муниципального образования "Тахтамукайский район" ПРИКАЗ № 336 от "14" сентября 2015г. а. Тахтамукай О допуске к прохождению курсов повышения квалификации педагогов Тахтамукайского района в АРИПК г.Майкопа в 2016 году На основании заявок общеобразовательных учреждений П...»

«УДК 159.9:316.356.2 ББК 88.56 Ш 36 Е.Ю. Шебанец Ассистент кафедры педагогики и социальной психологии Адыгейского государственного университета; E-mail: alena15@rambler.ru ОБЪЕКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ СУБЪЕКТИВНОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ МАТЕРИ, ИМЕЮЩЕЙ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА (С ДИАГНОЗОМ ДЦП) (РЕЦЕ...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное Учреждение Гимназия № 4 г. Химки УТВЕРЖДАЮ Директор МБОУ Гимназии № 4 _ /Н.Н. Козельская/ Приказ № от "" _2014 г. Рабочая программа по обществознанию 10 класс Составитель: Демченко Т...»

«ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ НАУКИ. Физическая культура и спорт №5 УДК 504.75 ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ ПОЛОЦКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА С.В. ПАВЛОВСКИЙ, канд. биол. наук, доц. Н.И. АПРАСЮХИНА (Полоцкий государственный университет) На основании данных ежегодных профилактических мед...»

«Принято: Утверждено: педагогическим советом Директор МБОУ "Новодарковичская протокол №1 от 28.08.2015 г. средняя общеобразовательная школа" Брянского района М.В.Дыбко Приказ № от _ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ муниципального...»

«Принято на общем собрании Утверждаю трудового коллектива Заведующий д/с № 8 детский сад № 8 _О.Н.Козик протокол № 4 от "04.06.2014 г" Приказ от "05"_06_2014 г. № ОТЧЕТ ПО САМООБСЛЕДОВАНИЮ...»

«№ 2 2013 г. 13.00.00 педагогические науки УДК 616-083:378.147 ПРЕПОДАВАНИЕ УЧЕБНЫХ ПРАКТИК ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ НА КЛИНИЧЕСКОЙ КАФЕДРЕ СОГЛАСНО ФГОС ВПО Ж. Е. Турчина, А. А. Белобородов, С. Л. Нефдова ГБОУ ВПО "Красноярский государствен...»

«Муниципальное автономное учреждение дополнительного образования "Центр дополнительного образования "Стратегия" Утверждаю Директор МАУ ДО "Центр дополнительного образования "Стратегия" И.А. Шуйкова "_" _ 2014 г. Рассмотрено на заседании кафедры социально-гуманитарных дисциплин прот...»

«НОВАЯ КНИГА ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ЕЕ СУЩНОСТЬ, СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛИСТА-ПРОФЕССИОНАЛА ГРОХОЛЬСКАЯ О.Г., ДОКТОР ПЕДАГОГИЧЕСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР НИКАНДРОВ Н.Д., ПРЕЗИДЕНТ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ОБРАЗОВАНИЯ; ПОЧ...»

«УДК 372 Нурлигаянова Ольга Борисовна Nurligayanova Olga Borisovna кандидат психологических наук, PhD in Psychology, доцент кафедры педагогики и психологии Assistant Professor, филиала Северного (Арктического) федерального Pedagogy and Psychology Department, университета имен...»

«Муниципальное бюджетное образовательное учреждение города Ульяновска "Средняя школа №28" "Рассмотрено" "Согласовано" "Утверждаю" на заседании МО учителей естественнонаучного цикла Заместитель ди...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВО "СГУ имени Н. Г. Чернышевского" Факультет психолого-педагогического i РАБОЧАЯ ПРОГРАММА дисциплины ОНТОГЕНЕЗ РЕЧЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Направление подготовки 44.04.03 Специальное (дефектологическое) образование Профи...»

«ПЕДАГОГИКА И ПСИХОЛОГИЯ УДК 378 ББК 798.031 Арсланалиев Абдусалам Казимагомедович соискатель кафедра теории и методики профессионального образования Дагестанский государственный педагогический университет г. Махачкала Arslanaliev Abdusalam K...»

«63 общественными организациями для проведения отработок с несовершеннолетними. Библиографический список 1. Азаров Ю.П. Искусство воспитания – М: Просвещение, 1985г,14с.2. Баженов В.Г. Воспитание педагогически запущенных подростков.Киев: Рад. шк, 1986г,27с.3. Змановская Е.В Девиантология: (Психология...»

«Основная общеобразовательная школа при Посольстве России на Мадагаскаре "УТВЕРЖДАЮ" Директор школы /Ермаков И.А./ ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ДЕТСКО-ЮНОШЕСКОЙ спортивно-патриотической игры "ЗАРНИЦА. Тропою героев -2013". Детско...»

«Составитель и оформитель: Ершова Е. В. Корректор: Кольцова Е.Н. Материалы предоставлены учителями русского языка и литературы, учителями начальных классов МКОУ ХРЕНОВСКАЯ СОШ №1 № 11 АЛЬМАНАХ Сбор...»

«Муниципальное общеобразовательное учреждение "Лицей" г. Бронницы УТВЕРЖДЕНО Приказ № от "" _ 2015 г. Рабочая программа по информатике для 9-х классов 2015 — 2016 учебный год Учитель Балдихина Ирина Витальевна г. Бронницы 2015 г. Пояснительная записка. Настоящая рабочая учебная программа базового курса "И...»

«Образовательный центр "ОАО "Газпром" ПАМЯТКА ДЛЯ УЧИТЕЛЯ по формированию регулятивных универсальных действий Образовательный центр "ОАО "Газпром" Регулятивные универсальные учебные действия отражают способности об...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский педагогический государственный университет" (МПГУ) ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ Направление подготовки 44.04.02 Пс...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение профессионального образования "Мордовский государственный педагогический институт им. М. Е. Евсевьева"Утверждаю: Проректор по учебной работе М. П. Миронова "_"_2016 г. ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА...»

«Департамент образования Администрации г.Дзержинска Нижегородской области Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Дворец детского творчества" Принята на заседании Утверждена педагогического совета МБУ ДО приказом директора МБУ ДО "Дворец детского т...»

«Науковий часопис НПУ імені М.П. Драгоманова Випуск 11 (66) 2015   Сан Жень Цян, Школа Е. Н. Харківська державна академія фізичної культури, Коммунальное учреждение "Харьковская гуманитарно-педагогическая академия" Харьковского обласного совета ИСПОЛЬЗОВАНИЕ...»

«BCC Invest 13 февраля 2017 г. Обзор рынка на 13.02.2017 г. Рынок: KASE Казахстанский индекс продемонстрировал 1 592.74 1.22% Индекс KASE уверенный рост на торгах в пятницу, 2 000.8 1 410.1 Объем сделок, в тыс....»

«УДК 82.09-3 ББК 83.3(0) Г-82 Грибина Людмила Владиславна, кандидат педагогических наук, доцент кафедры русского языка и методики преподавания Адыгейского государственного университета, т.:(8772) 547650. ПСЕВДОНИМЫ ПИСАТЕЛЕЙ-СКАЗОЧНИКОВ: ПРИЧИНЫ ПОЯВЛ...»

















 
2017 www.ne.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.