WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

«О.Е. Баряева Тазовые боли в гинекологии детского и подросткового возраста Учебное пособие Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения России

О.Е. Баряева

Тазовые боли в гинекологии детского и

подросткового возраста

Учебное пособие

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ

Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов

лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов Иркутск ИГМУ УДК 618.11 – 618.18 618.1-007 618.1-089 ББК 57.1 Б 26 Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

Автор:

О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н.

Милюкова Л.П. – ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, ассистент кафедры детской хирургии, к.м.н.

Баряева, О.Е.



Тазовые боли в гинекологии детского и подросткового возраста/О.Е.

Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск:

ИГМУ, 2012. – 21 с.

В учебном пособии изложены классификация, эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика, консервативное и оперативное лечение нозологических форм заболеваний, сопровождающихся синдромом тазовых болей. Пособие предназначено для студентов педиатрического и медико-профилактического факультетов.

УДК 618.11 – 618.18 618.1-007 618.1-089 ББК 57.1 © Баряева О.Е., 2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012 Введение Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение при синдроме тазовых болей (ТБ) у девочек и девушек включает клинико-лабораторный, функциональный и эндоскопический (лапароскопический) этапы, позволяющие определить нозологическую форму заболевания, приводящего к болевому синдрому, а также выполнить хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций и прогнозировать сохранение репродуктивной функции у таких больных. Лапароскопическая технология дает возможность не только провести органосохраняющие операции в большинстве случаев, но в 2 раза снизить среднюю продолжительность пребывания в стационаре.

Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек подросткового возраста является актуальной проблемой во всем мире, что связано с увеличением в 1,5 раза гинекологической заболеваемости в популяции подростков.

Синдром тазовых болей характерен для большинства гинекологических заболеваний и является основной жалобой гинекологических больных независимо от их возраста. ТБ имеют как генитальные, так и экстрагенитальные причины в различных комбинациях, а также могут сопутствовать физиологическим процессам. Различают острые и хронические ТБ. Они могут сопровождаться, а могут и не сопровождаться выраженными анатомическими изменениями гениталий. У детей и девушек-подростков отмечается повышенная чувствительность к боли, что часто является поводом для чревосечения без достаточных оснований.

Чувствительность клинических и функциональных методов исследования (ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) в диагностике ТБ ограничена и не превышает 62%.

Диагностика причин ТБ, особенно с малой выраженностью анатомических изменений в половой сфере, затруднена. Остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики и лечения острого живота, обусловленного хирургической и гинекологической патологией, а также острым аппендицитом. С внедрением лапароскопической техники появилась возможность более точно оценить состояние органов малого таза и брюшной полости.

Лапароскопическая техника позволила одновременно проводить диагностику и хирургическое лечение при острых ТБ у девочек с гинекологической патологией в объеме органосохраняющих операций.

–  –  –

Рис. 2. Воспалительные заболевания придатков матки.

Спаечный процесс малого таза.

С увеличением частоты осложненных форм ГВЗПМ необходимо применять лечебнодиагностическую лапароскопию в комплексном лечении этих больных и лапароскопический мониторинг, что позволяет проводить органосохраняющие операции.

Врожденные аномалии развития (ВАР) половых органов в структуре причин ТБ занимают 3-е место (11%). Диагностика формы ВАР матки и влагалища и хирургическая коррекция (проведение реконструктивно-пластических операций) должны проводиться с помощью современных технологий эндоскопических методов (гистероскопия,

– лапароскопия).

Прочие заболевания (19%). В группе прочих заболеваний апоплексия яичника составляет 31%, варикозное расширение вен малого таза - 19%, острый аппендицит - 17%, эндометриоз - 11%, перекрут неизмененных придатков - 6%, внематочная беременность, рефлюкс менструальной крови, спаечный процесс после операции на придатках, отсутствие гинекологической патологии – по 1-2% (рис. 3, 4).

–  –  –

Диагностика и дифференциальная диагностика

1. Проведение клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.

2. Проведение эндоскопических методов обследования девочек и девушекподростков.

3. Проведение диагностики заболеваний, с которыми связаны тазовые боли, дифференциальная диагностика их от хирургической патологии, определение тактики и объема хирургического лечения.

На I этапе определяют характер болевого синдрома, наличие или отсутствие объемных образований в малом тазу, в том числе придатков матки. Обследование заключается в сборе анамнеза, пальпации живота, ректоабдоминальном или влагалищноабдоминальном исследовании, лабораторном минимуме и эхографическом исследованием органов малого таза.

На II этапе определяют нозологическую форму и объем хирургического лечения. На этом этапе применяются лечебно-диагностическая лапароскопия и по показаниям гистероскопия.

Острые тазовые боли оцениваются как боли длительностью не более 2 нед. ТБ у девочек и девушек-подростков имеют острый характер в 71% случаев, стойкий хронический

- в 29%.

У 70% девочек и девушек-подростков с острыми и у 30% с хроническими ТБ имеются сопутствующие объемные образования в малом тазу. Чувствительность клинических методов исследования в диагностике причин ТБ составляет 57%, эхографии - 62%.

Наибольшую сложность представляет диагностика причин острых и особенно хронических ТБ в отсутствие или при малой выраженности гинекологической патологии, при этом болевой синдром может быть экстрагенитального генеза или сопутствовать физиологическим процессам. В таких случаях применение эндоскопических методов позволяет установить причину ТБ в 98%, определить тактику ведения больных и при наличии показаний провести хирургическое лечение.

Острые тазовые боли у девочек и девушек с объемными образованиями в малом тазу.

Нозологические формы при острых ТБ у девочек и девушек-подростков с объемными образованиями придатков матки (ООПМ) следующие:

• перекрут опухоли яичников и неизмененных придатков

• осложненные опухоли яичника, ретенционные и параовариальные кисты

• ГВЗПМ, осложненные формы (пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования, абсцесс яичника)

• врожденные аномалии развития (ВАР) гениталий с нарушением оттока менструальной крови, перекрут придатков на стороне рудиментарного рога

• прочие заболевания (аппендикулярный инфильтрат с вторичным пиосальпинксом, геморрагическая форма апоплексии яичника, перекрут неизмененных придатков, эктопическая беременность).

У каждой третьей девочки наряду с основным гинекологическим заболеванием имеются сопутствующие заболевания без выраженных анатомических изменений: спаечный процесс, эндометриоз, опухолевидные образования яичников, гидатиды, рефлюкс менструальной крови.

Острые ТБ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников. Опухоли и опухолевидные образования яичников в структуре причин острых ТБ составляют 55%.





Гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников:

• киста желтого тела - 65%

• эпителиальная опухоль - 12%

• параовариальная киста - 12%

• герминогенная опухоль - 9%

• фолликулярная киста - 2%.

Основной гистологической структурой яичникового образования, вызывающего острые ТБ у девушек, является киста желтого тела. Высокая способность яичников к возникновению ретенционных образований характерна для периода полового созревания и обусловлена гипофункцией яичников вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции и механизма апоптоза.

Причинами острых ТБ у девочек и девушек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников могут быть следующие:

• перекрут придатков - 37%

• кровоизлияние в капсулу кисты - 32%

• разрыв капсулы кисты - 18%

• растяжение тканей капсулы - 10%

• сочетание с острым аппендицитом - 2%.

У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут придатков матки, вызывающий острые ТБ. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни.

Лечение.

Консервативная тактика ведения. При неосложненных ретенционных кистах у девочек и девушек определяется консервативная тактика ведения за счет способности к спонтанному регрессу этих образований в течение 1-3 мес.

Объем хирургической лапароскопии при опухолях и опухолевидных образованиях яичников. При разрыве кисты желтого тела проводится резекция яичника, и накладываются эндоскопические швы ареактивными нитями. Коагуляция места разрыва не является наиболее удачным методом восстановления целостности яичника в связи с возможностью усиления кровотечения и повреждающего термического воздействия на фолликулярный аппарат.

При острых ТБ, обусловленных перекрутом опухоли яичника или неизмененных придатков матки, у большинства девочек проводятся органосохраняющие операции.

Критерием сохранения придатков или части яичника (даже в случае тугого многократного перекрута) является отсутствие некроза и восстановление кровообращения в ткани яичника и трубы после деторсии. Необходимо раскрутить перекрученные придатки матки, при необходимости провести резекцию яичника и овариопексию.

При невосстановленном кровотоке после деторсии и в отсутствие некроза ткани в настоящее время допускается оставление яичника или придатков при наличии возможности динамической лапароскопии. Повторная диагностическая лапароскопия проводится через сутки для уточнения состояния придатков и удаления их при появлении некроза.

Клиническим критерием прогрессирования патологического процесса является отсутствие положительной динамики течения перитонита на 2-3-й день после лапароскопической деторсии. Необходимо провести повторную лапароскопию с удалением оставленного после первой операции яичника, если он является очагом воспаления.

ТБ у каждой второй девочки с гипоталамическим синдромом пубертатного периода имеют острый характер и обусловлены рецидивирующими неосложненными кистами яичников. С целью профилактики рецидива кисты яичника необходимо проводить консервативное лечение.

Показания к лапаротомии:

• гигантские размеры опухолей яичников и невозможность исключить малигнизацию

• выраженный спаечный процессе в малом тазу

• подозрение на злокачественный процесс и недостаточное техническом оснащение операционной.

При наличии современного лапароскопического оборудования девочкам с подозрением на злокачественные новообразования яичников хирургическое лечение можно провести лапароскопическим доступом. Необходимо взять мазок с брюшины для цитологического исследования, брыжеечный лимфатический узел для гистологического исследования, удалить пораженный яичник, провести резекцию сальника, поместить опухоль в специальный контейнер и извлечь из брюшной полости, чтобы ткань опухоли не попала в брюшную полость.

Частота органосохраняющих операций у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ, обусловленными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, составляет 90%.

Острые ТБ при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки (ГВЗПМ).

В структуре причин острых ТБ у девочек с наличием объемных образований придатков матки (ООПМ) воспалительные заболевания составляют 27%, из них в форме катарального воспаления – 32% и гнойного – 68%.

Воспалительный процесс в придатках у девочек и девушек с ТБ имеет первичный характер, у каждой третьей он вызван половыми инфекциями (преимущественно хламидиями в виде моно- и микст-инфекции) и связан с получением сексуального опыта.

редко Вторичный характер воспалительного процесса встречается и обусловлен экстрагенитальными очагами инфекции: аппендикулярно-генитальный синдром, ангина, ОРВИ, операции на придатках матки в анамнезе.

Нозологические формы ГВЗПМ при наличии ООПМ у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ:

• пиосальпинкс - 30%

• пиосальпинкс в сочетании с абсцессом яичника - 23%

• абсцесс яичника, абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) - 23%

• гнойный сальпингит - 18%

• тубоовариальный абсцесс - 6%.

В каждом третьем случае при осложненной форме ГВЗПМ имеется несколько гнойных очагов, в том числе в патологический процесс вовлекаются яичники.

Хирургическое лечение осложненных форм ГВЗПМ показано после проведения консервативной терапии в течение 1-3 сут. Показанием к экстренному хирургическому лечению является клиническая картина острого живота (перитонит). Операции проводят с использованием лапароскопического доступа. У ряда пациенток в связи с выраженным спаечным процессом возникает необходимость перехода на лапаротомию.

Объем органосохраняющих операций: санация и дренирование малого таза, резекция яичника, сальпингостомия, сальпингоовариолизис. Дополнительное использование лапароскопического мониторинга при осложненных формах ГВЗПМ позволяет проводить органосохраняющие операции у большинства юных пациенток.

Показаниями к радикальному лечению – удалению органа являются выраженные деструктивные изменения в маточной трубе, тубоовариальные образования, 2 очага гнойной инфекции и более, спаечный процесс IV степени.

Рецидив ТБ, связанных с ГВЗПМ может развиться в промежутке от 3 мес. до 3 лет после хирургической лапароскопии, что является показанием к контрольной лапароскопии.

Повторный эпизод воспалительного процесса в придатках матки протекает чаще в форме катарального сальпингита, невыраженного спаечного процесса. При рецидиве воспаления может образоваться гидросальпинкс и ретенционная киста яичника. Также имеется вероятность рецидива в виде осложненной формы гнойного воспаления с перитонитом, например, если при первичном заболевании диагностировался двусторонний пиосальпинкс.

Причиной рецидива воспалительного процесса может явиться реинфекция, которая связана с частой сменой половых партнеров в подростковом возрасте.

Острые ТБ при врожденных аномалиях развития (ВАР) матки и влагалища. В структуре причин острых ТБ у девочек и девушек с объемными образованиями малого таза ВАР матки и влагалища составляют 11%. Характерным признаком ВАР матки и влагалища является сочетание с аномалиями развития органов мочевыделительной системы (21%).

Диагностическим критерием некоторых форм ВАР, в том числе удвоения матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища является аплазия почки на одноименной стороне в 100% случаев.

Острые ТБ при наличии объемных образований в малом тазу связаны с полной или частичной задержкой оттока менструальной крови, большими размерами гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса и наружным эндометриозом в сочетании со спаечным процессом.

Появление ТБ при ВАР матки и влагалища отмечается с наступлением менархе.

Каждая третья пациентка поступает на обследование с ТБ уже в возрасте 14 лет. У неменструирующих девочек появление ТБ может быть обусловлено гименатрезией (рис. 5) с развитием мукокольпоса.

Формы ВАР матки и влагалища:

• атрезия девственной плевы

• частичная аплазия влагалища

• удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища

• однорогая матка с рудиментарным функционирующим замкнутым рогом Острые ТБ обнаруживаются у каждой четвертой девочки с ВАР матки и влагалища и во всех случаях сопровождаются объемными образованиями в малом тазу. Как правило, ТБ при ВАР гениталий у девочек чаще (70%) имеют хронический характер.

Рис. 5. Атрезия девственной плевы

–  –  –

Рис. 6. Внематочная беременность Острые тазовые боли у девочек и девушек без объемных образований в малом тазу. Частота встречаемости 30%.

Нозологические формы:

Острые воспалительные заболевания придатков матки, пельвиоперитонит:

• катаральный сальпингит (односторонний, двусторонний)

• гнойный сальпингит (односторонний, двусторонний).

Прочие заболевания:

• апоплексия яичника

• острый аппендицит

• спаечный процесс в малом тазу

• рефлюкс менструальной крови.

Катаральный сальпингит встречается чаще (67%), чем гнойный (33%). Двустороннее поражение маточных труб составляет 85%. При катаральном сальпингите яичник остается интактным, при гнойном – у каждой третьей девочки яичник вовлекается в гнойное воспаление. Катаральный сальпингит является ранней формой острого воспалительного заболевания придатков матки, гнойный сальпингит относится к неосложненной и единственно обратимой форме ГВЗПМ, составляя в ее структуре 18%. Сложность диагностики этих заболеваний объясняется невыраженными объективными данными, повышенным восприятием боли у детей, наличием сопутствующей патологии (спаечный процесс в малом тазу, ретенционные кисты яичников).

Раннее применение лечебно-диагностической лапароскопии позволяет установить диагноз, предупредить распространение воспалительного процесса на яичник, спаечный процесс и уменьшить объем операции.

Объем лапароскопии при острых ТБ без ООПМ, обусловленных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки:

• санация и дренирование малого таза

• сальпингоовариолизис

• операции на яичниках (резекция, цистэктомия)

• сальпингостомия.

Среди причин острых ТБ в группе прочих заболеваний около 70% приходится на геморрагическую форму апоплексии яичника, что является показанием к экстренной хирургической лапароскопии. Все лапароскопические операции при острых ТБ без ООПМ имеют максимально щадящий объем и не приводят к снижению репродуктивной функции.

Хронические тазовые боли у девочек и девушек с объемными образованиями в малом тазу. Частота встречаемости 40%.

Основные причины – объемные образования в малом тазу:

• опухоли и опухолевидные образования яичников

• ВАР матки и влагалища

Гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников:

• параовариальная киста

• киста желтого тела

• фолликулярная киста

• герминогенные и эпителиальные опухоли

Причины хронических ТБ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников:

• перекрут опухоли

• растяжение капсулы кисты

• кровоизлияние в кисту

• малигнизация У 20% девочек и девушек сопутствующей патологией является спаечный процесс после перенесенного воспаления и операций на придатках матки в анамнезе.

Лечение.

При рецидивирующих ретенционных кистах с диаметром до 6 см показано наблюдение в течение 2-3 мес. в связи со способностью к спонтанному регрессу неосложненных ретенционных кист, что определяет консервативную тактику.

Показанием к хирургической лапароскопии в объеме резекции яичника являются стойкие тазовые боли. Однокамерное образование в диаметре более 6 см, многокамерное образование и параовариальная киста подлежат хирургическому лечению. При многокамерных опухолях больших размеров или подозрении на малигнизацию по результатам клинико-функциональных исследований и определения онкомаркеров проводится лапаротомия, односторонняя аденксэктомия с гистологическим исследованием препарата (интраоперационно) для решения вопроса об объеме операции.

Органосохраняющие операции у пациенток с хроническими ТБ при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников составляют 90%.

Нозологические формы ВАР матки и влагалища у девочек хроническими ТБ при наличии объемных образований в малом тазу:

• удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища

• атрезия девственной плевы с гематокольпосом

• однорогая матка с рудиментарным функционирующим рогом Механизм возникновения хронических ТБ связан с нарушением оттока менструальной крови в сочетании с эндометриозом и спаечным процессом.

С целью уточнения формы ВАР матки и хирургической коррекции гистероскопию и лапароскопию необходимо проводить одновременно. Объем операции зависит от формы ВАР матки и влагалища.

Хронические тазовые боли у девочек и девушек без объемных образований в малом тазу. У более половины пациенток хронические ТБ связаны с минимальной выраженностью гинекологической патологии, что требует проведения комплексного обследования с использованием лапароскопии и по показаниям – гистероскопии.

Причины хронических ТБ следующие:

• варикозное расширение бассейна маточной и яичниковой вен

• ВАР матки и влагалища, укорочение связочного аппарата матки

• воспалительные заболевания придатков матки

• наружный эндометриоз Разрешающая способность лечебно-диагностической лапароскопии при хронических ТБ составляет 80%, у пятой части девочек патология не выявляется. Для уточнения причин ТБ показаны дополнительные исследования (ирригоскопия, колоноскопия).

Формы ВАР матки и влагалища при хронических ТБ без объемных образований в малом тазу:

–  –  –

Одной из причин хронических ТБ у девушек является хронический катаральный сальпингит со спаечным процессом I-II степени, чаще хламидийной этиологии (40%).

Хронические ТБ могут возникать при мукокольпосе малых размеров, атрезии девственной плевы у неменструирующих девочек, наличии свищевого хода между замкнутым и функционирующим влагалищем при удвоении матки и влагалища, рудиментарном роге малых размеров, который может быть принят за миоматозный узел.

Одностороннее укорочение связочного аппарата матки с латеропозицией как форма ВАР включено в Международную классификацию болезней X пересмотра (1995), но в существующих классификациях ВАР матки и влагалища не приводится. Хронические ТБ у девочек и подростков без ООПМ, обусловленные ВАР матки и влагалища, варикозным расширением бассейна маточной и яичниковой вен, раньше объяснялись воспалительным процессом в гениталиях. Современные эндоскопические технологии позволяют правильно установить диагноз.

Объем органосохраняющих операций при хронических ТБ без ООПМ составляет 94%. Радикальные операции у девушек с однорогой маткой (удаление рудиментарного рога и тубэктомия с одноименной стороны по показаниям) составляют 6%.

Осложнения при лапароскопии:

1. Ранение стенки кишечника и мочевого пузыря.

2. Повреждение магистральных сосудов.

Способы устранения:

1. При ранении мочевого пузыря необходимы консультация уролога, зашивание дефекта при лапароскопии или лапаротомии.

2. При ранении кишечника: немедленная лапаротомия и зашивание.

3. При повреждении магистральных сосудов - немедленно провести нижнесрединную лапаротомию, прижать сосуд до прибытия сосудистого хирурга.

Меры по профилактике осложнений.

1. Травмы мочевого пузыря.

Введение постоянного катетера перед операцией.

2. Травмы кишечника.

У пациенток, имеющих в анамнезе лапаротомию, необходимо применять альтернативную методику лапароскопического входа в брюшную полость в левом подреберье или на 4-5 см выше пупка по средней линии.

При подозрении на спаечный процесс в брюшной полости необходимо применять ультразвуковой контроль перед операцией с выбором свободного места и отметкой точки подпаянной петли кишечника.

3. Травмы магистральных сосудов.

Введение иглы Вереша строго по средней линии и под углом 45° к горизонту;

проведение шприцевого теста; перед введением первого троакара создать пневмоперитонеум с повышенным внутрибрюшным давлением (20 мм рт.ст.), что увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и забрюшинными сосудами на 4-5 см.

Литература Основная литература Гуркин, Ю.А. /Ю.А. Гуркин. Гинекология подростков. Руководство для врачей. – Ст.Петербург: Фолиант, 2005. – 560 с.

Коколина, В.Ф. /В.Ф. Коколина. Гинекология детского возраста. – М: Медпрактика, 2.

2003. – 267с.

Дополнительная литература Адамян, Л.В., Богданова, Е.А. /Л.В. Адамян, Е.А. Богданова. Оперативная 1.

гинекология детей и подростков. - М., 2004. – 206 с.

Вольф, А.С., Миттаг, Ю.Э./А.С. Вольф, Ю.Э. Миттаг. Атлас детской и подростковой 2.

гинекологии: Пер. с нем. Под ред. В.И. Кулакова. - М., 2004. – 320 с.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОСНОВНЫМИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У

ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ

1) Опухоли и опухолевидные образования яичников

2) Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

3) Врожденные аномалии развития половых органов

2. В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТАЗОВЫХ

БОЛЕЙ ПРИМЕНЯЕТСЯ

1) Проведение эндоскопических методов обследования, диагностики заболеваний, с которыми связаны тазовые боли, дифференциальной диагностики от хирургической патологии, определение тактики и объема хирургического лечения

2) Проведение клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования, эндоскопических методов обследования, диагностики заболеваний, с которыми связаны тазовые боли, дифференциальной диагностики от хирургической патологии, определение тактики и объема хирургического лечения

–  –  –

5. ПРИЧИНАМИ ОСТРЫХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПУХОЛЯМИ И

ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1) Перекрут придатков матки

2) Кровоизлияние в капсулу и разрыв кисты

3) Растяжение тканей капсулы кисты

–  –  –

10. ПОКАЗАНИЯМИ К ЛАПАРОТОМИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) подозрение на злокачественный процесс и недостаточное техническое оснащение операционной

2) выраженный спаечный процессе в малом тазу

3) гигантские размеры опухолей яичников и невозможность исключить малигнизацию

11. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГВЗПМ ПОКАЗАНО

1) Сразу при постановке диагноза

2) После проведения консервативной терапии в течение 1-3 сут.

3) После проведения консервативной терапии в течение 5-7 сут.

–  –  –

13. ПОКАЗАНИЯМИ К РАДИКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ГВЗМП

1) Спаечный процесс I-II степени

2) Выраженные деструктивные изменения в маточной трубе

3) Тубоовариальные гнойные образования

4) Спаечный процесс IV степени

–  –  –

15. В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ

АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ГЕНИТАЛИЙ ИМЕЮТ

1) Острый характер течения

2) Хронический характер течения

–  –  –

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1. – 1, 2, 3 12. – 1, 4, 5 2. – 2 13. – 2, 3, 4 3. – 1 14. – 1 4. – 1 15. – 2 5. – 1, 2, 3 16. – 1, 2, 3, 4, 5 6. – 3 17. – 1, 4 7. – 1 18. – 1 8. – 1 19. – 1, 2, 4 9. – 2 20. – 1, 2, 3 10. – 1, 2, 3 21. – 1 11. – 2 22. – 1, 2, 3

–  –  –

Баряева Ольга Евгеньевна Тазовые боли в гинекологии детского и подросткового возраста



Похожие работы:

«RU 2 398 152 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК F16L 9/02 (2006.01) F16L 58/10 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2009105111/06,...»

«Хитринцева А.В., Лебеденко О.Н. Анализ результатов педагогического эксперимента по развитию общекультурных компетенций студентов в интерактивной образовательной среде // Электронный научнометодический журнал Омского ГАУ. 2017. -№1 (8) январь март. URL http://ejournal.om...»

«BCC Invest 13 декабря 2016 г. Обзор рынка на 13.12.2016 г. Рынок: KASE По итогам торгов в понедельник на Индекс KASE 1 378.1 0.1% Казахстанской фондовой бирже индекс Объем сделок, в тыс. usd 6 576.8 5 663.0 KASE продемонстрировал слабый рост в Капитализация в млн. KZT 43 008...»

«BCC Invest 13 марта 2017 г. Обзор рынка на 13.03.2017 г. Рынок: KASE В последний день недели казахстанский 1 535.18 0.2% Индекс KASE фондовый индекс "отскочил" от своего 2 686.0 1 775.5 Объем сделок, в тыс. usd недельного минимума на объемах выше 46 330.9 273.84 Капитализация в млн. KZT среднего. Объем операций по акц...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "СИМВОЛ НАУКИ" №8/2015 ISSN 2410-700Х заключаться в направлении дискуссии, спора или беседы о кейсе с помощью проблемных вопросов. Помимо вербальных текстов этот метод предусматривает использование рисунков, фотографий, звук...»

«ПРИНЯТО УТВЕРЖДЕНО решением педагогического совета Директором ОБПОУ Протокол от "_"_ 20_ г. № "Курский педагогический колледж" _ О.И. Бондарева Приказ от "" 20_ г. № ПОЛОЖЕНИЕ о структуре, порядке разработки и утверждения рабочих программ дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы ОБП...»

«ПОДХОДЫ К ВЫДЕЛЕНИЮ ЛАНДШАФТНЫХ КОМПЛЕКСОВ ГОРНО-РАВНИННЫХ ТЕРРИТОРИЙ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА Атаев З.В. Российская Федерация, Республика Дагестан, Махачкала Дагестанский государственный педагогический университет За последние десятилетия теория ландшафтоведения шагнула вперед, существенно возросли масштабы ландшафтных исследований, зна...»

«№п/п Содержание Стр. Целевой раздел I Пояснительная записка образовательной 1.1. программы дошкольного образования МДОУ детского сада комбинированного вида № 76 г. Сочи 1.1.1. Цели и задачи реализации Программы 1.1.2. Принципы и подходы к формированию Программы Значимые для раз...»

«ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА 2016. Вып. 1 УДК 37.016:811.512.3 doi: 10.18101/1994-0866-2016-1-130-135 ОСОБЕННОСТИ ОБУЧЕНИЯ ИМЕНИ СУЩЕСТВИТЕЛЬНОМУ БУРЯТСКОГО ЯЗЫКА В СРЕДНЕЙ ШКОЛЕ © Дондокова Жаргалма...»








 
2017 www.ne.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.