WWW.NET.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет ресурсы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО. ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ

ЦЕНТР ИМ. Н. Н. БЛОХИНА» РАМН

АЛТАЙСКИЙ ФИЛИАЛ

На правах рукописи

КОБЯКОВ ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ

АНАЛИЗ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО.

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ

14.03.02 – патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Лазарев доктор медицинских наук А.М. Авдалян Новосибирск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Немелкоклеточный рак легкого: клинико-морфологические параметры и прогноз

1.2. Взаимосвязь молекулярно-биологических характеристик с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом жизни больных НМКРЛ

1.2.1. Ag-ЯОР-белки

1.2.2. Маркеры пролиферативной активности (Ki-67, топоизомераза II)... 36 1.2.3. Маркеры апоптоза (p53, bcl-2 и bax)

1.2.4. ПМЦР-Г и ПМЦР-Л

1.2.5. Статус белка и гена Her2



1.3. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. Ag-ЯОР-БЕЛКИ

3.1. ИП Ag-ЯОР-белков и клинико-морфологические параллели.................. 79

3.2. ИП Ag-ЯОР-белков и молекулярно-биологические маркеры................. 88

3.3. КВ Ag-ЯОР-белков и клинико-морфологические параллели................. 91

3.4. КВ Ag-ЯОР-белков и молекулярно-биологические маркеры................. 98 ГЛАВА 4. Ag-ЯОР-БЕЛКИ В MIB-1 ПОЗИТИВНЫХ КЛЕТКАХ............. 102

4.1. Ag-ЯОР-белки в MIB-1 позитивных клетках и клиникоморфологические параллели

4.2. Ag-ЯОР-белки в MIB-1 позитивных клетках и молекулярнобиологические маркеры

4.3. Показатель пролиферации и клинико-морфологические параллели... 114

4.4. Показатель пролиферации и молекулярно-биологические маркеры... 118 ГЛАВА 5. МАРКЕРЫ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ................ 122

5.1. Ki-67 и клинико-морфологические параллели

5.2. Ki-67 и молекулярно-биологические маркеры

5.3. Топоизомераза II и клинико-морфологические параллели................. 133

5.4. Топоизомераза II и молекулярно-биологические маркеры................. 139 ГЛАВА 6. МАРКЕРЫ АПОПТОЗА

6.1. p53, bcl-2, bax и клинико-морфологические параллели

6.2. p53, bcl-2, bax и молекулярно-биологические маркеры

ГЛАВА 7. ПМЦР-Г и ПМЦР-Л

7.1. ПМЦР-Г и клинико-морфологические параллели

7.2. ПМЦР-Г и молекулярно-биологические маркеры

7.3. ПМЦР-Л и клинико-морфологические параллели

7.4. ПМЦР-Л и молекулярно-биологические маркеры

ГЛАВА 8. СТАТУС БЕЛКА И ГЕНА HER2

8.1. Статус белка Her2 и клинико-морфологические параллели................. 171

8.2. Статус белка Her2 и молекулярно-биологические маркеры................. 175





8.3. Статус гена Her2 и клинико-морфологические параллели

8.4. Статус гена Her2 и молекулярно-биологические маркеры

ГЛАВА 9. АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ

9.1. Клинические критерии

9.2. Клинико-морфологические параметры

9.3. Молекулярно-биологические маркеры

9.3.1. Ag-ЯОР-белки

9.3.2. Ag-ЯОР-белки в MIB-1 позитивных клетках

9.3.3. Маркеры пролиферативной активности (Ki-67, топоизомераза II). 191 9.3.4. Маркеры апоптоза (p53, bcl-2 и bax)

9.3.5. ПМЦР-Г и ПМЦР-Л

9.3.6. Статус белка и гена Her2

9.4. Коэкспрессия молекулярно-биологических маркеров

9.4.1. Коэкспрессия Ag-ЯОР-белков, маркеров пролиферативной активности (Ki-67, топоизомераза II) и Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках

9.4.2. Коэкспрессии маркеров апоптоза (p53, bcl-2 и bax)

9.4.3. Коэкспрессия и маркеры ангиогенеза ПМЦР-Г и ПМЦР-Л............... 215 ГЛАВА 10. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ

10.1. Корреляционный анализ

10.2. Регрессионный анализ

10.2.1. Однофакторный регрессионный анализ

10.2.2. Многофакторный регрессионный анализ

10.3. Модели прогноза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого – серьезная медицинская и социальная проблема, в развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. По данным мировой статистики, ежегодно выявляются более 1 млн. 600 тыс. больных этой нозологией и около 1 млн. 400 тыс. человек умирают [Jemal A. et al., 2011]. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, и варьируется от 73% при 1А стадии до 2% при 4 стадии [Goldstraw P. et al., 2007]. В России и странах СНГ рак легкого так же занимает 1 место среди онкологических заболеваний, показывая тенденции аналогичные мировой статистике [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012; Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012; Siegel R, Naishadham D, Jemal A., 2012; Woolhouse I., 2011].

Не менее 80% рака легкого приходится на НМКРЛ. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении результаты, в целом, остаются малоутешительными. Общепризнанно, что основными факторами прогноза, влияющими на продолжительность жизни оперированных больных НМКРЛ, являются клинико-морфологические параметры опухоли. Международная классификация по системе TNM не лишена недостатков в плане прогнозирования течения заболевания, так как в один и тот же показатель включаются больные НМКРЛ неоднородные по другим факторам, имеющим прогностическое значение. Поэтому в практической онкологии после хирургического лечения больных НМКРЛ, однородных по системе TNM, наблюдается выздоровление у одних, а у других наступает прогрессирование и рецидивирование. Поэтому актуальным является исследование фундаментальных молекулярно-биологических параметров, определяющих как прогноз, так и показания для последующей полихимиотерапии и направленной таргетной терапии НМКРЛ [Новик А.А., Камилова Т.А., Цыган В.Н., 2004; Захарычев В.Д., 2010].

На сегодняшний день существуют определенные трудности в достоверной оценке пролиферативного потенциала, так как пролиферация включает в себя не только количество пролиферирующих клеток (пролиферативная активность, фракция роста), но и скорость прохождения (продолжительность) клеточного цикла. Для оценки пролиферативной активности общепризнанным и доступным является иммуногистохимическое определение уровня антигена Ki-67. Антиген Ki-67 выявляется в клетках в позднюю G1, S, G2, М фазы, однако, функциональное значение этого ядерного белка в процессе пролиферации не совсем ясно. Фермент топоизомераза II (ТороII) – белок с ферментативной активностью, участвующий в топологической сборке ДНК во время транскрипции, конденсации и сегрегации хромосом. Выявляется в клетках в S, G2, M фазы клеточного цикла, в связи с чем, является также маркером пролиферативной активности. Кроме того, в схемы химиотерапии НМКРЛ включены препараты антрациклинового ряда, ингибирующие фермент топоизомеразу II, степенью активности которого и обусловлена чувствительность опухоли к данным препаратам. Ag-ЯОР-белки являются маркером скорости клеточного цикла. До 75% окрашивания Ag-ЯОР-белков составляют два главных аргирофильных белка С23 (нуклеолин) и В23 (нуклеофозмин), играющих важнейшую роль в синтезе рибосомальной РНК [Hernandez-Verdun D. et al., 2010]. Количественное содержание Ag-ЯОР-белков имеет обратную зависимость с длительностью клеточного цикла и временем удвоения опухоли [Canet V. еt al., 2001, Trere D. еt al., 1997, Trer D., 1998].

Основополагающими догмами биологии опухоли является изменение как процесса пролиферации, так и программируемой гибели клетки - апоптоза. Р53 является транскрипционным фактором, регулирующим функцию большинства генов; bcl-2 является антиапоптотическим, а bax - проапоптотическим белком митохондриального пути апоптоза.

Ангиогенез имеет фундаментальное значение для роста и распространения новообразований различных локализаций. В настоящее время, в эпоху развития таргетной терапии, одной из мишеней для такого типа лечения являются сосуды опухоли – кровеносные и лимфатические [Имянитов Е.Н., 2014]. Иммуногистохимическая визуализация антигенов CD 34 и подопланина позволяет на микроскопическом светооптическом уровне оценивать разные стороны ангиогенеза в НМКРЛ – гемангиогенеза и лимфангиогенеза.

Семейство онкогенов Her (erbB) часто гиперэкспрессируются при раке легкого [Pelosi G. et al., 2005]. Онкоген Her2 находится на длинном плече хромосомы 17 (q12-q21), продуктом этого онкогена является мембранный белок Her2. В раковых клетках гиперэкспрессия этого онкогена часто происходит за счет амплификации. Повышение содержания белка Her2 и амплификация гена Her2 частое событие в инвазивном раке молочной железы, связанное с плохим прогнозом, резистентностью к гормонотерапии и ответом опухоли на терапию Her2 моноклональными антителами трастузумаб (герцептин). Повышение содержания белка Her2 и амплификация гена Her2 найдены также и при злокачественных опухолях желудка, толстой кишки, а также легких [Завалишина Л. Э., Андреева Ю. Ю., Франк Г. А., 2012; Reinmuth N. et al., 2000], что открывает возможность таргетной терапии опухолей этих локализаций.

Таким образом, на сегодняшний день актуальным является исследование молекулярно-биологических маркеров (Ag-ЯОР-белков, маркеров пролиферативной активности, апоптоза, ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, статуса белка и гена Her2) во взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами, выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

Цель исследования: Изучить патоморфологические и молекулярнобиологические параметры немелкоклеточного рака легкого во взаимосвязи с их прогностической значимостью.

Задачи исследования: Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Определить дифференциально-диагностическую значимость молекулярно-биологических параметров немелкоклеточного рака легкого в сопоставлении с неизмененным легким.

2. Изучить молекулярно-биологические характеристики во взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами немелкоклеточного рака легкого:

возрастом, полом, стадией заболевания, показателями Т и N, наибольшим размером опухоли, гистогенезом, дифференцировкой.

3. Определить взаимосвязи между молекулярно-биологическими параметрами немелкоклеточного рака легкого.

4. Изучить общую 5-летнюю выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого в зависимости от клинико-морфологических и молекулярно-биологических параметров, а также коэкспрессии молекулярнобиологических маркеров.

5. Выявить независимые факторы 5-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого.

6. Разработать комбинированную морфобиомолекулярную модель прогноза для больных немелкоклеточным раком легкого на основании многофакторного анализа клинико-морфологических и молекулярнобиологических факторов.

Научная новизна. Впервые при НМКРЛ и его гистогенетических вариантах (Ак и Пк) на большом клиническом материале (243 больных), с использованием метода тканевых матриц комплексно изучены молекулярнобиологические маркеры: Ag-ЯОР-белки, экспрессия маркеров пролиферативной активности (Ki-67 и топоизомеразы II), Ag-ЯОР-белки в MIB-1 позитивных клетках, показатель пролиферации, экспрессия маркеров апоптоза (р53, bcl-2 и bax), ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессия белка Her2 и статус гена Her2 и СЕР17. На операционном материале НМКРЛ применены SISH метод (для выявления амплификация гена Her2 и состояния СЕР17), а также метод двойного окрашивания на антиген Ki-67 и Ag-ЯОР-белки (для изучения AgЯОР-белков в пролиферирующих клетках) с последующим компьютерным анализом изображений.

Впервые на большом клиническом материале выявлены и систематизированы данные о молекулярно-биологических параметрах при неизмененном легком и НМКРЛ: ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, маркерах пролиферативной активности (ИМ Ki-67 и ИМ ТороII), Ag-ЯОР-белках в MIB-1 позитивных клетках, показателе пролиферации, маркерах апоптоза (р53, bcl-2 и bax), ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессии белка Her2 и амплификации гена Her2. Выявлена дифференциально-диагностическая значимость определения данных молекулярно-биологических маркеров в операционном материале для разграничения НМКРЛ и неизмененного легкого.

Впервые при НМКРЛ и его гистогенетических вариантах (Ак и Пк) проведено комплексное, систематическое исследование взаимосвязи между клиническими критериями, клинико-морфологическими параметрами по системе TNM и молекулярно-биологическими маркерами, а также исследование корреляционных взаимосвязей между молекулярно-биологическими маркерами: ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, маркерами пролиферативной активности (ИМ Ki-67 и ИМ ТороII), площадью Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показателем пролиферации, маркерами апоптоза (р53, bcl-2 и bax), ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессией белка Her2 и амплификацией гена Her2.

Впервые на большом материале при НМКРЛ и его гистогенетических вариантах (Ак и Пк) проанализирована 5-летняя выживаемость в зависимости от молекулярно-биологических маркеров: ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, ИМ Ki-67 и ИМ ТороII, площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показателя пролиферации, экспрессии р53, bcl-2 и bax, ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессии белка Her2 и амплификации гена Her2. Также показана взаимосвязь 5-летней выживаемости и коэкспрессии вышеперечисленных молекулярно-биологических маркеров.

Проведены детальные одно- и многофакторные анализы прогноза жизни при НМКРЛ и его гистогенетических вариантах (Ак и Пк) с включением следующих групп факторов: клинических (возраст, пол, тип операции, полихимиотерапия, лучевая терапия, полихимио- и лучевая терапия), клиникоморфологических (показатель Т, наибольший размер, показатель N, стадия, гистогенез, дифференцировка) и молекулярно-биологических (ИП и КВ AgЯОР-белков, ИМ Ki-67 и ИМ ТороII, площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показателя пролиферации, экспрессии р53, bcl-2 и bax, ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессии белка Her2 и амплификации гена Her2. На основании многофакторного регрессионного анализа по Коксу разработаны комбинированные, морфобиомолекулярные модели прогноза при НМКРЛ, Ак и Пк.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в том, что на большом клиническом материале при неизмененном легком и при НМКРЛ, а также при гистогенетических вариантах - Ак и Пк, комплексно изучен целый спектр молекулярнобиологических маркеров: Ag-ЯОР-белки, экспрессия маркеров пролиферативной активности (Ki-67 и топоизомеразы II), Ag-ЯОР-белки в MIB-1 позитивных клетках, показателя пролиферации, экспрессия маркеров апоптоза (р53, bcl-2 и bax), ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессия белка Her2 и статус гена Her2 и СЕР17. Выявлены взаимосвязи между вышеперечисленными молекулярно-биологическими маркерами, с одной стороны, и между молекулярнобиологическими маркерами и клиническими, клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ, Ак и Пк.

Практическая значимость работы представлена, во-первых, определением дифференциально-диагностической значимости исследованных молекулярно-биологических маркеров для разграничения НМКРЛ и неизмененного легкого. Во-вторых, скорректирована оценка выживаемости на основании анализа 5-летней общей выживаемости в зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркеров при НМКРЛ, Ак и Пк. В-третьих, оптимизировано клиническое прогнозирование по разработанным морфобиомолекулярным моделям прогноза на основании многофакторного анализа при НМКРЛ, Ак и Пк. В анализе использована действующая классификация стадий рака легкого по системе TNM 7 пересмотра, что облегчает применение полученных данных на практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дифференциально-диагностическое значение между неизмененным легким и НМКРЛ имеют следующие молекулярно-биологические маркеры:

ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, ИМ Ki-67, ИМ ТороII, площадь Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показатель пролиферации, экспрессия р53, bcl-2 и bax, ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессия белка Her2 и амплификация гена Her2.

2. Клинико-морфологические параметры НМКРЛ (пол, стадия заболевания, показатели Т и N, наибольший размер опухоли, гистогенез, дифференцировка) взаимосвязаны с молекулярно-биологическими характеристиками:

ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, ИМ Ki-67, ИМ ТороII, площадью Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показателем пролиферации, экспрессией р53, bcl-2 и bax, ПМЦР-Г и ПМЦР-Л, экспрессией белка Her2 и амплификацией гена Her2.

3. Разные характеристики пролиферации (ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, площадь Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показатель пролиферации, ИМ Ki-67, ИМ ТороII) являются взаимосвязанными, отражая единый процесс повышения пролиферативного уровня НМКРЛ. Имеются особенности изменения процесса пролиферации НМКРЛ во взаимосвязи с экспрессией р53, bcl-2, bax, белка Her2 и амплификацией гена Her2.

4. Низкий показатель общей 5-летней выживаемости больных НМКРЛ взаимосвязан с клинико-морфологическими (тип операции пневмонэктомия, показатель Т2-3, показатель N1-3, стадия заболевания II-III, наибольший размер опухоли 3см, гистогенез Ак, дифференцировка умеренная-низкая) и молекулярно-биологическими параметрами (большими количественными значениями ИП и КВ Ag-ЯОР-белков, площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, показателя пролиферации, ИМ Ki-67, ИМ ТороII, ПМЦРГ и ПМЦР-Л, р53 положительной и bcl-2 отрицательной экспрессией, положительной экспрессией белка Her2, амплификацией гена Her2 и увеличением СЕР17). Также выживаемость больных НМКРЛ взаимосвязана с коэкспрессией Ag-ЯОР-белков, Ki-67, ТороII, Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках; и в незначительной степени с коэкспрессией маркеров апоптоза (р53, bcl-2 и bax), ПМЦР-Г и ПМЦР-Л.

5. Неблагоприятными факторами прогноза являются: при НМКРЛ – большие количественные значения площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках, ПМЦР-Г, КВ Ag-ЯОР-белков, ИМ Ki-67, а также показатель N1-3, наибольший размер опухоли 3 см; при Ак - большие количественные значения показателя пролиферации, ПМЦР-Г, ИМ Ki-67, ИМ ТороII, площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках; при Пк - большие количественные значения ПМЦР-Г, ИМ ТороII, площади Ag-ЯОР-белков в MIBпозитивных клетках, ПМЦР-Л, КВ Ag-ЯОР-белков, а также тип операции пневмонэктомия.

6. Комбинированная морфобиомолекулярная модель прогноза основана на клинико-морфологических и молекулярно-биологических параметрах НМКРЛ. Данная модель имеет наибольшую значимость фактора прогноза жизни больных НМКРЛ по сравнению с клинико-морфологическими и молекулярно-биологическими факторами.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака легкого» (Томск, 2013); 9 конференция по фундаментальной онкологии «Петровские чтения», в рамках VIII Всероссийского съезда онкологов (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клиникоморфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (СанктПетербург, 2013); XVIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2014); Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время»

(Санкт-Петербург, 2014); 10 конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (Барнаул, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Новые методы в онкологической практике» (Барнаул, 2013); Всероссийской конференции с международным участием «Таргетная терапия в онкологии» (Барнаул, 2014); Ученом совете Алтайского филиала ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 16 статей в журналах по списку ВАК и 7 статей в зарубежных рецензируемых журналах.

1. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Бычкова Е.Ю., Климачев В.В. Пролиферативная активность и степень дифференцировки немелкоклеточного рака легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение № 2. – С. 98-99.

2. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Бычкова Е.Ю., Климачев В.В. Иммунофенотип р53/bcl-2 и пролиферативная активность рака легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение № 2. – С. 116-117.

3. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бычкова Е.Ю. Особенности пролиферативной активности рака легкого и лимфогенное метастазирование // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2009. – С. 91-92.

4. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бычкова Е.Ю. Размер опухоли и особенности экспрессии р53 и bcl-2 в раке легкого // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2009. – С. 96.

5. Бобров И.П., Авдалян А.М., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю., Самуйленкова О.В., Ковригин М.В., Кобяков Д.С. Модификация гис-тохимического метода выявления ядрышковых организаторов на гистологических срезах // Архив патологии. - 2010. - № 3.-С.35-37.

6. Кобяков Д.С., Бобров И.П., Авдалян А.М., Климачев В.В., Лазарев А.Ф. Аргиро-фильные белки районов ядрышковых организаторов в аденомах с различной степенью дисплазии и аденокарциноме толстой кишки // Архив патологии. – 2010. - № 4. – С. 16-20.

7. Бычкова Е.Ю., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Круглова Н.М., Лазарев А.Ф. Взаимосвязь между аргирофильными белками районов ядрышковых организаторов и стадией (по TNM системе) в плоскоклеточном раке легкого // Материалы российской научнопрактической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2013. – С. 46-47.

8. Бычкова Е.Ю., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Круглова Н.М., Лазарев А.Ф. Взаимосвязь между аргирофильными белками районов ядрышковых организаторов и стадией (по TNM системе) в плоскоклеточном раке легкого // Материалы российской научнопрактической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2013. – С. 47-48.

9. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф. Клинико-морфологические параллели количества аргирофильных белков районов ядрышковых организаторов при аденокарциноме легкого // Российский онкологический журнал. – 2013. -№ 1. – С. 28-32.

10. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь между аргирофильными белками районов ядрышковых организаторов и стадией плоскоклеточного рака легкого // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2013. – Т. 156, № 7. - С. 93-97.

11. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф. Аргирофильные белки районов ядрышковых организаторов и клинико-морфологические параллели при аденокарциноме легкого // Вопросы онкологии. – 2013. – Приложение к № 3. – С. 80-81.

12. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при аденокарциноме легкого // Вопросы онкологии. – 2013. – Приложение к № 3. – С. 90-91.

13. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при аденокарциноме легкого // Российский онкологический журнал. – 2013. -№ 3. – С. 21-27.

14. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 с клиникоморфологическими параметрами и выживаемостью при плоскоклеточном раке легкого // Клеточные технологии в биологии и медицине. – 2014. - № 2.

– С. 97-102.

15. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф. Аргирофильные белки районов ядрышковых организаторов и клинико-форфологические параллели при аденокарциноме легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2013. – Приложение № 2. – С. 36-37.

16. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю. Взаимосвязь между аргирофильными белками районов ядрышковых организаторов и стадией (по TNM системе) в плоскоклеточном раке легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2013. – Приложение № 2. – С. 46-47.

17. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при аденокарциноме легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2013.

- № 5. – С. 5-11.

18. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф. Взаимосвязь между аргирофильными белками районов ядрышковых организаторов и стадией (по TNM системе) в плоскоклеточном раке легкого // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» памяти О.К.Хмельницкого. – СанктПетербург. - 2013. – С. 169-171.

19. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 с выживаемостью при аденокарциноме легкого // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» памяти О.К.Хмельницкого. – Санкт-Петербург. - 2013. – С. 198-199.

20. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь экспрессии белка и амплификации гена HER2/NEU с клиникоморфологическими параметрами и выживаемостью при немелкоклеточном раке легкого (исследование методами иммуногистохимии и гибридизации in situ) // Материалы всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М.

Кирова «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время». - Санкт-Петербург. - 2014. – С. 115-117.

21. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Исследование уровня экспрессии топоизомеразы II во взаимосвязи с клиникоморфологическими параметрами и пролиферацией (по выявлению аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67) при аденокарциноме легкого // Материалы всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время». - Санкт-Петербург. - 2014. – С. 128-130.

22. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф., Лушнико-ва Е.Л., Непомнящих Л.М. Исследование уровня экспрессии топоизомеразы IIа во взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами и пролиферацией (по выявлению аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67) при аденокарциноме легкого // Вопросы онкологии. – 2014. - № 2.-С. 63-68.

23. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф. Исследо-вание активности топоизомеразы IIа во взаимосвязи с клиникоморфологическими пара-метрами и пролиферацией (по выявлению аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67) при плоскоклеточном раке легкого // Российский онкологический журнал. – 2014. С. 22-27.

24. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф. Her-2/neu, топоизомераза II, p53 и клиникоморфологические параллели при немелкоклеточном раке легкого.// Материалы конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения». Санкт-Петербург. - 2014. - С. 47.

25. Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лазарев А.Ф., Лушнико-ва Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь экспрессии белка и амплификации гена HER2/NEU с клинико-морфологическими параметрами немелкоклеточного рака легкого // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2014. – Т. 157, № 6. - С.761-766.

26. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов в Ki-67 позитивных клетках с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при аденокарциноме легкого // Клеточные технологии в биологии и медицине. – 2014. - № 3. – С. 169-173.

27. Авдалян А.М., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Круглова Н.М., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Исследование пролиферации (по выявлению аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67) при плосколкеточном раке легкого // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2014. – С. 44.

28. Бычкова Е.Ю., Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф., Лазарев С.А., Круглова Н.М., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М.

Морфофункциональная активность клеток (по количеству аргирофильных белков области ядрышковых организаторов) как важный параметр прогноза при немелкоклеточном раке легкого // Материалы российской научнопрактической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2014. – С. 53-54.

29. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь экспрессии белка и амплификации гена HER2/NEU с клиникоморфологическими параметрами и выживаемостью при немелкоклеточном раке легкого (исследование методами иммуногистохимии и гибридизации in situ) // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2014. – С. 72-73.

30. Круглова Н.М., Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь маркеров апоптоза (p53, bcl-2, bax) с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при немелкоклеточном раке легкого // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2014. – С. 74-75.

31. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Бычкова Е.Ю., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М.Исследование активности топоизомеразы II во взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами и пролиферативной активностью при плоскоклеточном раке легкого. // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул. - 2014. – С. 78.

32. Кобяков Д.С., Климачев В.В., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф. Клинико-морфологическая значимость определения уровня экспрессии фермента гиразы топоизомеразы IIа при аденокарциноме легкого // Проблемы клинической медицины. – 2013. - № 2.-С. 29-34.

33. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М. Взаимосвязь экспрессии белка и амплификации гена HER2/NEU с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью при немелкоклеточном раке легкого (исследование методами иммуногистохимии и гибридизации in situ). Материалы VIII съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - №3. - С. 360-361.

34. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Бычкова Е.Ю. Исследование уровня экспрессии топоизомеразы II во взаимосвязи с клиникоморфологическими параметрами и пролиферацией (по выявлению аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67) при аденокарциноме легкого. Материалы VIII съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - №3. - С. 361.

35. Кобяков Д.С., Бычкова Е.Ю., Авдалян А.М., Бобров И.П., Лазарев А.Ф., Лазарев С.А., Круглова Н.М., Лушникова Е.Л., Непомнящих А.М. Взаимосвязь аргирофильных белков ядрышкообразующих районов с клиникоморфологическими параметрами и вы-живаемостью при немелкоклеточном раке легкого // Онкология. - 2014.-№ 4.-С.19-24.

36. Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Климачевский А.А. Исследование аргирофильных белков ядрышкообразующих районов и антигена Ki-67 при немелкоклеточном раке легкого // Фундаментальные исследования. – 2014. - № 10.-С. 523-529.

37. Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Бобров И.П. Взаимосвязь клинико-морфологических параметров и выживаемости при аденокарциноме легкого с активностью ядрышковых организаторов в MIB-1 позитивных клетках. Материалы конференции XVIII Российский онкологический конгресс с международным участием // Злокачественные опухоли. - Москва. –2014. - № 3. – С. 57-59.

38. Кобяков Д.С., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М.

Взаимосвязь мар-керов апоптоза (p53, bcl-2, bax) с клиникоморфологическими параметрами и выживаемостью при немелкоклеточном раке легкого // Сибирский онкологический журнал. – 2014. -№ 5. – С. 10Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Взаимосвязь клинико-морфологических параметров и выживаемости при немелкоклеточ-ном раке легкого с экспрессией белка и амплификацией гена HER2/NEU // Российский онкологический журнал. – 2014. -№ 5. – С. 31-36.

40. Кобяков Д.С., Авдалян А.М., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Немелкоклеточный рак легкого: статус онкогена HER2/NEU (иммуногистохимический анализ и гибридизация in situ) // Архив патологии. – 2015. – Т. 77, № 2. (принята в печать)

41. Kobyakov DS, Klimachev VV, Avdalyan AM, Bobrov IP, Bychkova EY, Lazarev AF, Lushnikova EL, Nepomnyashchikh LM. Relationship between the argyrophilic proteins of the nucleolar organizer region and stage of squamouscell carcinoma of the lung // Bull Exp Biol Med. – 2013. - Vol. 156. №1. – Р. 81Kobyakov D., Klimachev V., Avdalyan A., Bobrov I., Bychkova E., Kruglova N., Lazarev A., Lushnikova E., Nepomnyashchikh L. Association between Argyrophilic Proteins of Nucleolar Organizer Regions, Clinicomorphological Parameters, and Survival in Non-Small-Cell Lung Cancer // Lung Cancer International. – 2014. Article ID 891917, 7 pages.

43. Kobyakov DS, Klimachev VV, Avdalyan AM, Bobrov IP, Bychkova EY, Kruglova NM, Lazarev AF, Lushnikova EL, Nepomnyashchikh LM. Argyrophilic proteins of nucleolar organizer regions and proliferative activity of cells in squamous cell carcinoma of the lung // Bull Exp Biol Med. – 2014. - Vol. 157, № 5. – Р. 677-682.

44. Kobyakov D.S., Bychkova E.Yu., Avdalyan A.M., Bobrov I.P., Lazarev A.F., Lazarev S.A., Kruglova N.M., Lushnikova E.L., Nepomnyaschikh L.M. Interrelation of Argyrophilic Proteins of Nucleolar Organizer Regions and Ki-67 with Clinical and Morphological Parameters and Survival in Patients with Nonsmall Cell Lung Cancer // British Journal of Medicine & Medical Research. Vol. 4, № 22. - Р. 3941-3953.

45. Kobyakov DS, Avdalyan AM, Bobrov IP, Bychkova EY, Lazarev AF, Lushnikova EL, Nepomnyashchikh LM. Correlation of HER-2/Neu Protein Expression and HER2 Gene Amplification with Clinical Morphological Parameters of Nonsmall Cell Lung Cancer // Bull Exp Biol Med. – 2014. - Vol. 157, № 6. – Р.

789-793.

46. Lazarev AF, Kobyakov DS, Avdalyan AM, Lushnikova EL, Nepomnyashchikh LM. Relationship of argyrophilic proteins of nucleolal organizer regions in Ki-67(+) cells with clinical and morphological parameters in lung adenocarcinoma // Bull Exp Biol Med. – 2014. - Vol. 158, № 1. - 145-149.

47. Kobyakov D.S., Avdalyan A.M., Lazarev A.F., Lushnikova E.L., Nepomnyashchikh L.M. Argyrophilic nucleolar organizer region in MIB-1 positive cells in non-small cell lung cancer: clinicopathological significance and survival // Cancer Biology & Medicine. – 2014. – Vol. 11. – P. 264-269.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Немелкоклеточный рак легкого:

клинико-морфологические параметры и прогноз Рак легкого – серьезная медицинская и социальная проблема, в развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. По данным мировой статистики, ежегодно выявляются более 1 млн. 600 тыс. больных этой нозологией и около 1 млн. 400 тыс. человек умирают [Jemal A. et al., 2011]. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, и варьируется от 73% при 1А стадии до 2% при 4 стадии [Goldstraw P. et al., 2007]. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (IACR), в 2008 году в мире зарегистрировано 1608055 новых случаев рака легкого, при этом показатели смертности приближаются к показателям заболеваемости и составляют 1376579 погибших от рака легкого [Ferlay J. et al., 2008]. Это 13 % всех заболевших злокачественными новообразованиями и 18% умерших от них. Число заболевших в Азии составляет 872070 человек.

На долю США и ЕС приходится 504383 новых случаев [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

В России и странах СНГ рак легкого так же занимает 1 место среди онкологических заболеваний, показывая тенденции аналогичные мировой статистике [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012; Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012; Агеев А.А.,2005; Давыдов М.И., 2004; Переводчикова Н.И., 2003; Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000; Siegel R, Naishadham D, Jemal A., 2012; Woolhouse I., 2011; Coleman M.P. et al., 2011]. В 2012 году в России выявлено 55475 новых случаев этого заболевания. За последние 5 лет абсолютное число заболевших мужчин снизилось на 4,4%, женщин

– увеличилось на 3,8%. Доля рака легкого в структуре онкологической заболеваемости мужского населения колебалась от 10,5% (в Узбекистане) до 17в Кыргызстане, Беларуси, Казахстане, Азербайджане и Армении, в России – 18,7%; у женщин она составляла 2,5-5,2%. По сравнению с 2006 годом отмечено снижение или стабилизация доли рака легкого среди всех злокачественных новообразований практически во всех странах СНГ. В 2012 году в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак легкого находился на 9-м месте (3,6%). У мужчин рак легкого занимал 1-е место в возрастной группе 40-69 лет (19,0% и 21,7%); 2-е ранговое место – (17,1%) в возрастной группе 70-84 лет и в 85 лет и старше (11,8%). У женщин рак легкого занимал 4-е ранговое место в возрастной группе 85 лет и старше (5,0%). Средний возраст больных раком легкого колебался от 60-62 лет (в Кыргызстане и Азербайджане) до 64-68 лет (в России, Беларуси, Армении и Казахстане). Среди регионов России максимальные стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в Еврейской автономной области (84,2 на 100 000 мужчин и 16,2 на 100 000 женщин), Республике Чечня (81,6 и 14,8), а также у мужчин в Курганской (75,8) и Сахалинской (73,9) областях, Алтайском крае (71,6); у женщин – в Чукотском автономном округе(45,9), Сахалинской, Магаданской и Читинской областях, республиках Бурятия, Тыва и Якутия (12-16).

Анализ смертности от пяти наиболее распространенных в России злокачественных опухолей в зависимости от возраста показал, что в возрастной группе 40-84 года у мужчин 1-е ранговое место занимал рак легкого, 2-е – рак желудка, 3-е – рак поджелудочной (в возрастной группе 40-69 лет) и предстательной (в возрастной группе 70-84 года) желез и желудка (в 85 лет и старше). Сухие цифры статистических данных свидетельствуют о том, что рак легкого является одним из наиболее часто встречающихся и характеризуется неблагоприятным прогнозом заболевания.

Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении НМКРЛ результаты, в целом, остаются малоутешительными. Около 60% больных среди первично выявленных имеют местно-распространенные стадии заболевания [Гагуа P.O. с соавт., 2000; Torre W, Sierra A., 2002]. Существующие методы консервативной терапии (лучевая и химиотерапия) недостаточно эффективны [Горбунова В. B. и соавт., 2007]. Только своевременно выполненная хирургическая операция позволяет рассчитывать на выздоровление [Пикин О.В. и соавт., 2014; Колбанов К.И. и соавт., 2012; Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин О.В., 2010; Лапина Т.В., Вишневский А.А., 2008; Барчук A.C., Арсентьев А.И., Пожарисский K.M., 2003; Давыдов М.И., 2000; Дарьялова СЛ., Бойко A.B., Черниченко A.B., 2000]. К сожалению, только у 10-20% больных НМКРЛ возможно проведение хирургического лечения. Эти цифры остаются практически неизменными последние 10-15 лет. Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого является продолжительность жизни – 5-летняя выживаемость. Совокупная статистика данных многочисленных авторов показывает, что, несмотря на совершенствование хирургического метода, этот срок переживает не более 20 радикально оперированных больных и заметной тенденции к улучшению этих результатов не наблюдается.

Общепризнанно, что основными факторами прогноза, влияющими на продолжительность жизни оперированных больных НМКРЛ, являются клинико-морфологические параметры опухоли. Международная классификация по системе TNM – интергальная характеристика опухоли, выраженная в понятии стадия заболевания.

Используется для решениях нескольких задач:

выбор тактики и вида лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и комплексное), наблюдения и обследования пациента, а также прогнозирование течения заболевания. Классификация по системе TNM основана на трех факторах: показатель Т – размер опухоли и соотношение с окружающими анатомическими структурами; показатель N – наличие/отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы (лимфогенное метастазирование);

показатель М – наличие/отсутствие метастазов во внутренние органы (гематогенное метастазирование). В связи с этим международная классификация по системе TNM не лишена недостатков в плане прогнозирования течения заболевания у больным НМКРЛ, так как в один и тот же показатель (стадию заболевания) включаются больные неоднородные по другим факторам, имеющим прогностическое значение при НМКРЛ. Поэтому в практической онкологии после хирургического лечения больных НМКРЛ, однородных по системе TNM, наблюдается выздоровление у одних, а у других наступает прогрессирование (раковый плеврит, внутрилегочная диссеминация, метастазирование во внутренние органы и др.) и рецидивирование заболевания. К общепризнанным, «классическим» клинико-морфологическим факторам прогноза при НМКРЛ относятся следующие.

1) Показатель Т – первый из дескрипторов по системе TNM, отражающий наибольший размер опухоли и характер отношения опухоли с окружающими анатомическими структурами. Характер отношения опухоли с окружающими анатомическими структурами имеет значение не только при выборе тактики хирургического лечения, но и имеет прогностическое значение. Так, Lakha S. с соавторами (2014), Fibla J.J. с соавторами (2012) показали, что инвазия в плевру является независимым фактором прогноза, ухудшающим выживаемость больных НМКРЛ после операции при опухоли одного и того же размера, но не более 7 см.

В классификации TNM 7 пересмотра инвазия в плевру является критерием выбора при Т1 и Т2 – в опухолях до 7 см, и не является критерием выбора при Т3 и Т4 – в опухолях более 7 см. В тоже время, прогностическая значимость данного критерия (инвазия в плевру) остается дискутабельной в мировой литературе, так как имеются исследования показывающие отсутствие прогностической значимости инвазии в плевру НМКРЛ [David E. et al., 2013]. Одной из причин расхождения опубликованных результатов является методология исследования инвазии опухоли в плевру [Kawase A. et al., 2013; Marchevsky AM., 2006]. В большинстве исследований было выявлено, что увеличение показателя Т связано со снижением показателя выживаемости больных и является неблагоприятным фактором прогноза при НМКРЛ [Riquet M. et al., 2014; Shao W. et al., 2014; Lyu J. et al., 2014; Szturmowicz M. et al., 2014; Oven Ustaalioglu B.B. et al., 2013; Sonobe M.

et al., 2013]. Так, Yano T. с соавторами (2010) показали, что пятилетняя выживаемость больных НМКРЛ составила 77,8% при T1a, 63,3% при T1b, 46,4% при T2a, 38,8% при T2b, 21,4% при T3.

2) Показатель N – второй из дескрипторов по системе TNM, отражающий наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а при наличии метастазов – степень поражения лимфатических коллекторов. По данным Rena O. с соавторами (2014) пятилетняя выживаемость больных НМКРЛ составила 93%, 66% и 25% соответственно при N0, N1 и N2. Rusch V.W. с соавторами (2007, 2009) приводят более низкие показатели пятилетней выживаемости больных: 56% при N0, 38% при N1, 26% при N2 и 6% при N3. Однако, общеизвестно, что после хирургического лечения больных с 1 стадией заболевания (показатель N0) рецидив наблюдается в 25-30% [Lei Y., Wu Y., 2013]. В некоторой степени данный факт связан с точностью и методологией оценки показателя N [Колесник А.П., Кузьменко В.А., 2013;

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К., 2007; Попов А.В. и соавт., 2005]. Показано, что точность определения показателя N и прогноз заболевания зависит как от количества исследованных и пораженных лимфатических узлов [Yang M. et al., 2013; Mlika M. et al., 2013; Saji H. et al., 2013], так и от анатомического расположения лимфатического узла в одной и той же группе [Li ZM. et al., 2013]. Однако кроме метастазов (размер более 2 мм) в лимфатических узлах могут определяться микрометастазы (размер 0,2-2 мм) и группы опухолевых клеток (размер менее 0,2 мм). Наличие микрометастазов является неблагоприятным прогностическим фактором и характеризуется более низким показателем выживаемости больных НМКРЛ [Стариков В.И., Ходак А.С., Белый В.И., 2010; Dai C.H. et al., 2013; Ouyang W.W. et al., 2008;

Li S.H. et al., 2008]. Определение микрометастазов и групп опухолевых клеток крайне трудоемкая и на сегодняшний день трудно выполнимая задача в рутинной патогистологической работе. В связи с этим при показателе N0 ведется поиск маркеров, которые могли бы с большей точностью классифицировать метастатический потенциал. Например, определение в первичном опухолевом узле инвазии в кровеносные и/или лимфатические сосуды корректирует прогноз и является фактором более низкой выживаемости [Акопов А.Л., Двораковская И.В., 2004; Tantraworasin A. et al., 2013; Funaki S. et al., 2013; Nentwich M.F. et al., 2013; Aleri I. et al., 2012]. Несмотря на это показатель N является самым значимым фактором прогноза, при отсутствии метастазов во внутренние органы (показатель М0). Практически во всех исследованиях выявлено, что показатель N является фактором прогноза и его увеличение приводит к снижению выживаемости больных НМКРЛ [Колесник А.П.

и соавт., 2013; Захарычев В.Д., 2000; Tanvetyanon T. et al., 2014; Jiang L. et al., 2014; Riquet M. et al., 2014; Lyu J. et al., 2014; Kanou T. et al., 2014; Yang M. et al., 2013; Tantraworasin A. et al., 2013; Ni S.S. et al., 2013; Sonobe M. et al., 2013; Whitson B.A. et al., 2011].

3) Показатель М - третий из дескрипторов по системе TNM, отражающий наличие или отсутствие метастазов во внутренних органах. Наличие микрометастазов и групп опухолевых клеток во внутренних органах на момент установления стадии заболевания и проведения хирургической операции затрудняет не только истинное стадирование, но и определение лечебной тактики и прогноза для больного. Поэтому маркеры связанные с метастатическим гематогенным потенциалом могли бы более точно классифицировать данный дескриптор. Например, наличие циркулирующих опухолевых клеток взаимосвязано с метастатическим потенциалом НМКРЛ и является неблагоприятным фактором прогноза [Wang J. et al., 2013]. Показано, что при НМКРЛ показатель М является фактором прогноза и его увеличение приводит к снижению выживаемости [Snchez de Cos Escun J. et al., 2014; Javid J.

et al., 2014].

4) Стадия заболевания – является интегральным дескриптором по системе TNM и определяется по совокупности показателей Т, N и М. В 2009 году вышел 7 пересмотр классификации TNM, изменения коснулись в основном показателей Т и М, а также стадирования заболевания, что привело к более высокой прогностической значимости данной классификации [Bergman P., Brodin D, Lewensohn R, de Petris L., 2013; Klikovits T. et al., 2011].

Goldstraw P. с соавторами (2007) показали взаимосвязь стадирования по классификации TNM 7 пересмотра и показателя пятилетней выживаемости, так при IА стадии -50-80%, IВ стадии – 47%, IIА стадии – 36%, IIВ стадии – 26%, IIIА стадии – 19%, IIIВ стадии – 7%, IV стадии – 2%. Стадия заболевания, также как и показатели Т, N и М является фактором прогноза и его увеличение приводит к снижению выживаемости больных НМКРЛ [Javid J. et al., 2014; Jiang L. et al., 2014; Lara M.S. et al., 2014; Mazza F. et al., 2014;

Fukumoto K. et al., 2014; Szturmowicz M. et al., 2014; Shao W. et al., 2014;

Huang L. et al., 2014; Rena O. et al., 2013; Ni S.S. et al., 2013].

Дескрипторы по системе TNM являются наиболее значимыми прогностическими факторами для постоперационного периода больных НМКРЛ [Pelletier M.P. et al., 2001]. На сегодняшний день адекватное стадирование НМКРЛ по системе TNM в практической медицине является проблемой, так как оценивается как очень плохое, причем в мировом масштабе [Osarogiagbon R.U., 2012]. Например, оценка показателя N – как наиболее значимого дескриптора - после хирургического лечения является крайне неудовлетворительной. В США 40-50% резекций НМКРЛ происходят без забора медиастинальных регионарных лимфатических узлов для исследования [Varlotto J.M. et al., 2009; Allen J.W. et al., 2009], количество медиастинальных регионарных лимфатических узлов забираемых для исследования является не достаточным [Varlotto J.M. et al., 2009; Allen J.W. et al., 2009], только у 8% больных НМКРЛ проводится полное системное исследование регионарных лимфатических узлов [Osarogiagbon R.U., Allen J.W., Farooq A., Wu J.T., 2012], в 18% резекций НМКРЛ регионарные лимфатические узлы вообще не исследуются - показатель Nх [Osarogiagbon RU. et al., 2010; Ou S.H. et al., 2008]. Причем, данная проблема существует на фоне доказанных знаний о том, что независмыми факторами прогноза при показателе N0 является количество гистологически исследованных регионарных лимфатических узлов [Ou S.H. et al., 2008; Ludwig M.S. et al., 2005], а при показателе N1-3 - количество регионарных лимфатических узлов с метастазами в соотношении к лимфатическим узлам без метастазов [Wei S. et al., 2011; Jonnalagadda S. et al., 2011]. В данном контексте становится понятным интерес исследователей к поиску других факторов у оперированных больных НМКРЛ, способных как улучшать стадирование по системе TNM, прогнозирование заболевания, так и помогать в выборе адекватной терапии.

5) Наибольший размер опухоли – является одним из критериев выбора при определении показателя Т.

В классификации TNM 7 пересмотра по сравнению с 6 пересмотром данный дескриптор претерпел наибольшие изменения. В TNM 7 пересмотра в зависимости от размеры были выделены 5 групп (менее 2 см, 2-3 см, 3-5 см, 5-7 см и более 7 см) по сравнению с двумя группами (менее 3 см и более 3 см) в TNM 6 пересмотра. Однако еще Riquet M. с соавторами (1997) показали, что пятилетняя выживаемость составила 77%, 62,8% и 62,9% при размере НМКРЛ 0,5–1 см, 1,1–2 см и 2,1–3 см соответственно. Lyons G. с соавторами (2008) показали динамику снижения выживаемости по актуариальным кривым у больных НМКРЛ при размере опухоли 0-2 см, 2-3 см, 3-5 см, 5-7 см и более 7 см; однако, достоверные различия найдены только при размере опухоли менее 1,5 см и более 1,6 см – пятилетняя выживаемость 95% и 65% соответственно. По данным Li Z.В. с соавторами (2009) пятилетняя выживаемость при показателе Т1 составила 78,57% и 73,33% при размере опухоли менее 2 см и 2-3 см соответственно, при показателе Т2 составила 75,49%, 74,58%, 60,87%, 55,63% и 46,15% при размере опухоли менее 2 см, 2-3 см, 3-5 см, 5-7 см и более 7 см соответственно. В большинстве исследований показано, что при увеличении размера опухоли снижается показатель выживаемости больных НМКРЛ, что является неблагоприятным фактором прогноза [Tanvetyanon T. et al., 2014; Kim M.K. et al., 2014; Kuo S.W. et al., 2014; Kanou T. et al., 2014; Oven Ustaalioglu B.B. et al., 2013; Yang M. et al., 2013; Izar B. et al., 2013; Tantraworasin A. et al., 2013; Li Z.M. et al., 2013; Ni S.S. et al., 2013; Choi P.J. et al., 2013; Lopez Guerra J.L. et al., 2013; Sonobe M. et al., 2013; Liu C.Y. et al., 2013; Tsutani Y. et al., 2013;

Morgensztern D. et al., 2012; Whitson B.A. et al., 2011].

6) Гистогенез. Патогистологическая структура рака легкого представлена в более чем 80% случаев НМКРЛ. Около 90% НМКРЛ представлены плоскоклеточным раком и аденокарциномой; редкие формы НМКРЛ представлены крупноклеточным и железисто-плоскоклеточным раком [Davidson M.R., Gazdar A.F., Clarke B.E.. 2013]. Современной особенностью НМКРЛ является увеличение удельной доли Ак и уменьшение удельной доли Пк, что связывают с изменением спектра канцерогенов. В современной структуре НМКРЛ на долю Пк приходится 49%, Ак – 42%, крупноклеточного рака – 7%, железисто-плоскоклеточного рака – 2% [Chansky K. еt al., 2009]. Основные гистогенетические типы НМКРЛ – Ак и Пк – отражают два различных пути канцерогенеза и патогенеза опухоли. В связи с этим Ак и Пк имеют значимые различия не только на морфологическом, но и на молекулярнобиологическом и генетическом уровнях [Cooper W.A., Lam D.C.L., O’Toole S.A., Minna J.D., 2013; Yousem S.A., 2012; Cheng L. et al., 2012; Rose-James A., TT S., 2012; Moran С., 2011], а также в тактике лечения. В мировой литературе нет единого мнения относительно прогностической значимости гистогенетического типа НМКРЛ. Одна треть публикаций указывает, что при Ак по сравнению с Пк выживаемость лучше и прогноз благоприятнее [Inoue M. et al., 2014; Tao H. et al., 2013; Yoshida Y. et al., 2013; Whitson B.A. et al., 2012, 2011], вторая треть публикаций приводит диаметрально противоположные данные [Tanvetyanon T. et al., 2014; Javid J. et al., 2014; Jiang L. et al., 2014;

Lyu J. et al., 2014; Li Z.M. et al., 2013; Rena O. et al., 2013], в третьей части публикаций исследователи не находят разницы в выживаемости больных Ак и Пк [Caldarella A. et al., 2007; Ou S.H.I. et al., 2007; Riquet M. et al., 2006;

Berardi R. et al., 2005; Kawai H. et al., 2005].

7) Дифференцировка. Предполагается, что более высокая степень гистологической дифференцировки опухоли имеет большую аналогию с нормальным тканевым источником происхождения и соответственно меньшую агрессивность злокачественного процесса по сравнению с низкодифференцированной опухолью. В доступной литературе одна половина исследований указывает на отсутствие взаимосвязи степени дифференцировки НМКРЛ с выживаемостью больных и прогнозом, однако, в другой половине исследований прослеживается взаимосвязь снижения степени дифференцировки с более низкой выживаемостью больных и неблагоприятным прогнозом [Chen Y.Y. et al., 2014; Kuo S.W. et al., 2014; Choi P.J. et al., 2013; Ni S.S. et al., 2013;

Liu C.Y. et al., 2013; Aleri I. et al., 2012; Shimada Y. et al., 2012; Whitson B.A.

et al., 2012, 2011; Maeda R. et al., 2010; Kobayashi N. et al., 2007; Sun Z. et al., 2006].

8) Возраст. В большинстве исследований выявлено, что при увеличении возраста больных НМКРЛ, а также у больных старше 70 лет, снижается показатель выживаемости. Также более старший возраст больных НМКРЛ является независимым неблагоприятным фактором прогноза [Tanvetyanon T.

et al., 2014; Javid J. et al., 2014; Riquet M. et al., 2014; Lara M.S. et al., 2014;

Mazza F. et al., 2014; Fukumoto K. et al., 2014; Yoshida Y. et al., 2013; Inoue M.

et al., 2014; Tsutani Y. et al., 2013; Morgensztern D. et al., 2012; Whitson B.A. et al., 2012, 2011].

9) Пол. При НМКРЛ соотношение мужчин и женщин составляет 6:1; а каждый четвёртый мужчина, страдающий злокачественной опухолью - больной раком лёгкого. Практически все исследователи согласны с тем, что женский пол по сравнению с мужским является взаимосвязан с более высокой выживаемостью при НМКРЛ [Tanvetyanon T. et al., 2014; Javid J. et al., 2014;

Riquet M. et al., 2014; Lara M.S. et al., 2014; Mazza F. et al., 2014; Fukumoto K.

et al., 2014; Inoue M. et al., 2014; Shao W. et al., 2014; Huang L. et al., 2014;

Rena O. et al., 2013; Choi P.J. et al., 2013; Tao H. et al., 2013; Sonobe M. et al., 2013; Yoshida Y. et al., 2013; Tsutani Y. et al., 2013; Morgensztern D. et al., 2012; Whitson BA. et al., 2012, 2011]. Однако, Sterlacci W. с соавторами (2001), а также Jubelirer S.J. с соавторами (2009) показали, что пол не является независимым фактором прогноза, а зависит от других факторов. Например, у женщин по сравнению с мужчинами чаще определяется аденокарцинома, более дифференцированные опухоли, меньшая стадия заболевания, более молодой возраст и низкий ИМ Ki-67.

Кроме вышеперечисленных факторов прогноза при НМКРЛ в литературе описывается большое количество других как клиникоморфологических, так и эпидемиологических, молекулярно-биологических и генетических факторов [Шикеева А.А. и соавт., 2013; Колбанов К.И. и соавт., 2013; Демидова И.А. и соавт., 2012; Владимирова Л.Ю., Кит О.И., Шолохова Е.А., 2012; Колбанов К.И., 2011; Колбанов К.И. и соавт., 2013; Валиус Л., Инчюра А., Сакалаускас Р., Юозайтите Э., 2004]. На основании выявленных факторов прогноза исследователи предлагают классификации подобные классификации TNM [Хабаров Ю.А.. 2010]. Например, Kratz J.R. с соавторами (2012) предложили классификацию НМКРЛ на основании определения 11 онкогенов. С практической точки зрения крайне востребованы альтернативные прогностические факторы и классификации по отношению к дескрипторам по системе TNM и другим «классическим», клинико-морфологическим факторам.

Таким образом, клинико-морфологические факторы прогноза далеко не совершенны и одним из перспективных направлений исследований в онкологии является поиск новых прогностических факторов при злокачественных новообразованиях [Кушлинский Н.Е., Немцова М.В., 2014; Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., 2011; Юрин А.Г., 2009; Юрин А.Г., Ковальский Б.Г., 2009; Сокуренко В.П. и соавт., 2008]. На сегодняшний день актуальным является исследование фундаментальных молекулярно-биологических маркеров, определяющих как прогноз, так и показания для последующей полихимиотерапии и направленной таргетной терапии новообразования [Новик А.А., Камилова Т.А., Цыган В.Н., 2004; Захарычев В.Д., 2010]. Так, например, высокий уровень топоизомеразы II типа является показателем лекарственной чувствительности раковых клеток к антрациклиновым антибиотикам и эпиподофилотоксинам, а высокое содержание белка и/или амплификация гена Her2 – показателем для таргетной терапии Her2 моноклональными антителами трастузумаб (герцептин). Кроме того, исследование молекулярно-биологических маркеров в единичном образце опухолевой ткани, исключает погрешности хирургического этапа забора материала, а также патогистологического анализа. В связи с чем данные о взаимосвязи молекулярно-биологических маркеров с клинико-морфологическими параметрами могут использоваться в качестве дополнительно критерия для более рационального стадирования и выявления групп риска.

1.2. Взаимосвязь молекулярно-биологических характеристик с клиникоморфологическими параметрами и прогнозом жизни больных НМКРЛ

–  –  –

Ядрышко – безмембранная, ядерная органелла, видимая в нуклеоплазме в период интерфазы клеточного цикла. Ядрышко реорганизуется в процессе митоза: исчезает в профазе митоза, когда ядрышковые организаторы "растаскиваются" в ходе конденсации соответствующих хромосом, и вновь формируется в телофазе. Восстановление ядрышка в телофазе митоза начинается с ядрышковых организаторов, отчего и произошло такое название.

Ядрышкообразующие районы – это вторичная перетяжка на пяти акроцентрических хромосомах (13-й, 14-й, 15-й, 21-й и 22-й), где располагаются многочисленные копии генов, кодирующие рибосомальные РНК.

Ядрышко содержит хроматин (ядрышкообразующие районы - многократные повторы рибосомных ДНК цистронов для синтеза 45S РНК) и ядрышковые рибонуклеопротеины, состоящие из прерибосомальных РНК, малых ядерных РНК и рибосомных белков. Ag-ЯОР-белки – это рибосомные белки (нуклеолин, нуклеофозмин и фибриллярин), а также РНК-полимераза I и фактор инициации транскрипции, которые связывают ионы серебра, являясь субстратом цитохимической реакции с нитратом серебра (реакция специфична для фосфосериновых и фосфотреониновых остатков, которыми богаты данные белки). Нуклеолин и нуклеофозмин являются главными AgЯОР-белками, так как их доля в аргентофилии составляет более 70 %.

При исследовании в электронный микроскоп ядрышко состоит из 3 основных компонентов. 1. Фибриллярные центры – округлые структуры, диаметром 0,3-2,0 мкм, их количество в ядрышке зависит от пролиферативной активности клетки, соответствуют ядрышковым организаторам, содержат РНК-полимеразу I. 2. Плотный фибриллярный компонент – окружает фибриллярный цент, состоит из фибрилл толщиной 5 нм, содержит Ag-ЯОРбелки (нуклеолин, нуклеофозмин, фибриллярин и фактор инициации транскрипции). 3. Гранулярный компонент – состоит из гранул 15-20 нм, окружает фибриллярные центры и плотный фибриллярный компонент, содержит Ag-ЯОР-белки (нуклеолин и нуклеофозмин) [Hernandez-Verdun D. et al., 2010; Sirri V., Urcuqui-Inchima S., Roussel P., Hernandez-Verdun D., 2008].

Нуклеолин (белок С23) – фосфопротеин массой 105 кДа, кодируется геном NCL, расположенном на 2q37.1. Нуклеолин является в основном структурным белком, участвует в транскрипции, синтезе и созревании рибосом. Нуклеофозмин (белок В23, нуматрин) – фосфопротеин массой 38-39 кДа, кодируется геном NPM1, расположенном на 5q35.1. Нуклеофозмин является в основном транспортным белком, участвует в синтезе и созревании рибосом, а также в транспорте белков, регуляции сигнального пути ARF/p53, сборке гистонов и дупликации центросом. Рибосомные белки участвуют практически во всех функциональных проявлениях ядрышка: конденсации и деконденсации хроматина, транскрипции, процессинге, созревании и транспорте прерибосомных частиц в цитоплазму [Hernandez-Verdun D. et al., 2010;

Sirri V., Urcuqui-Inchima S., Roussel P., Hernandez-Verdun D., 2008; Derenzini М., Trere D., M.-F. O’Donohue, Ploton D., 2003]. Ag-ЯОР-белки выявляются в ядрах клеток на протяжении всего клеточного цикла, количественно увеличиваясь в 1,5-3 раза в S- и G2-фазы [Sirri V., Roussel P., Hernandez-Verdun D., 2000]. Количественное содержание Ag-ЯОР-белков имеет обратную зависимость с длительностью клеточного цикла и временем удвоения опухоли, как в экспериментальных моделях, так и в клинической практике [Уханова Е.М.

и соавт., 2013; Зенит-Журавлева Е.Г. и соавт., 2013; Райхлин Н.Т. и соавт., 2011, 2008, 2006; Canet V. еt al., 2001, Trer D., 1998]. Обратную зависимость количественного содержания Ag-ЯОР-белков со временем удвоения Ак были показаны Abe S. с соавторами (1992), а при Пк - Ogura S. с соавторами (1992).

Гистохимический метод выявления ядрышковых организаторов был впервые описан и применен в цитогенетических исследованиях Goodpasture C. и Bloom S.E. в 1975 году и состоял из 2 последовательных фаз: импрегнации и проявления. Одноэтапный метод окрашивания (с одновременной импрегнацией и проявлением) предложили Howell W.M. и Black D.A. в 1980 году. Адаптированным вариантом для гистологической практики оказалась дальнейшая модифицикация метода, предложенная Ploton D. с соавторами в 1986 году (более низкая температура и более длительное время инкубации по сравнению с методикой Howell W.M. и Black D.A.), ввиду более удобного управления ходом реакции и получения наиболее оптимальных результатов окрашивания тканевых срезов. С этого времени отмечается значительный интерес к данной методике в онкоморфологии, и признанием ее, как ценного диагностического и прогностического метода [Лазарев А.Ф. и соавт., 2010;

Бобров И.П. и соавт., 2010; Болгова Л.С. и соавт., 2010; Волченко Н.Н. и соавт., 2007; Montanaro L, Trer D, Derenzini M., 2008; Derenzini М., Trere D., M.-F. O’Donohue, Ploton D., 2003; Pich A., Chiusa L., Margaria E., 2000; Ofner D., Schmid K. W., 1996].

Для оценки результатов окрашивания Ag-ЯОР-белков предложено два метода: первый заключается в подсчете количества гранул серебра, второй – в определении площади Ag-ЯОР-белков в ядрах клеток путем автоматического или полуавтоматического измерения с использованием анализатора изображения. Определение площади Ag-ЯОР-белков с использованием компьютерного анализа изображений рекомендовано "Международным комитетом по количественной оценке Ag-ЯОР-белков" в качестве метода оценки Аg-ЯОР-белков в ядрах клеток [Aubele M. et al., 1994]. Однако, из 1000 работ опубликованных к 2000 году по исследованию Ag-ЯОР-белков в опухолях человека только в 15,4 % при оценки активности Ag-ЯОР-белков использовался анализ изображения [Trer D., 2000]. Для исключения межлабораторной объективной вариабельности исследования Ag-ЯОР-белков Ruschoff J.

(1990) предложили использовать площадь Ag-ЯОР-белков в ядрах малых лимфоцитов в качестве стандарта окрашивания и внутреннего контроля. При определении площади Ag-ЯОР-белков рекомендуется соотносить ее со средней площадью стандарта окрашивания – получившее название ИП Ag-ЯОРбелков или индекса Ruschoff. В наших исследованиях показана большая диагностическая значимость определения ИП по сравнению с площадью AgЯОР-белков [Лазарев А.Ф. с соавт., 2010; Кобяков Д.С., 2006].

Большие количественные показатели Ag-ЯОР-белков взаимосвязаны с низким показателем выживаемости и негативным прогнозом при злокачественных новообразованиях разной локализации: молочной железы [Trer D.

et al., 2006], эндометрия [Giuffr G. et al., 2001], яичника [Sah SP. et al., 2004], щитовидной железы [Райхлин Н.Т. и соавт., 2010], надпочечника [Райхлин Н.Т. и соавт., 2011, 2002; Букаева И.А. и соавт., 2001], почки [Yasunaga Y. et al., 1998], полости рта и глотки [Pillai KR. et al., 2005; Piffk J. et al., 1997], лимфоме [Райхлин Н.Т. и соавт., 2000; Смирнова Е.А. и соавт., 2004], легкого [Казачков Е.Л., Белосохов М.В., 2013; Райхлин Н.Т. и соавт., 2012, 2008], желудка [Бобров И.П., 2005; Климачев В.В., 2003], толстой кишки [Лазарев А.Ф. и соавт., 2010; Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Кобяков Д.С., 2006; Кобяков Д.С., 2006], саркоме [Авдалян А.М., 2013; Авдалян А.М. и соавт., 2009, 2010; Лазарев А.Ф. и соавт., 2008; Бобpов И.П. и соавт., 2008]. Pich A. с соавторами (2000) провели обзор исследований Ag-ЯОР-белков и показали, что при большинстве злокачественных новообразований количественные показатели Ag-ЯОР-белков взаимосвязаны с клинико-морфологическими параметрами опухоли, общей и безрецидивной продолжительностью жизни больных и являются независимым фактором прогноза.

По данным мировой литературы в эпителии бронха и альвеолы количественные показатели Ag-ЯОР-белков минимальны, но последовательно увеличиваются от нормы к гиперпластическим, метапластическим, диспластическим изменениям эпителия и достигают максимальных значений при раке легкого [Болгова Л.С., Туганова Т.Н., Алексеенко О.И., 2012; Болгова Л.С., Туганова Т.Н., Ярощук Т.М., 2011; Gulati A. et al., 2002; Zaczek M. et al., 1995;

Fisseler-Eckhoff A. et al., 1994; Nonomura A. et al., 1993; Abe S. et al., 1992;

Boldy D.A. et al., 1991]. Такая динамика изменений количественных показателей Ag-ЯОР-белков описана нами при опухолях толстой кишки и может использоваться в качестве диагностического метода [Лазарев А.Ф. и соавт., 2010; Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Кобяков Д.С., 2006].

В исследованиях, посвященных изучению при Ag-ЯОР-белков НМКРЛ, найдена взаимосвязь количественного содержания Ag-ЯОР-белков с большинством клинико-морфологических параметров: показателем Т и N [Kaneko S. et al., 1991], показателем М [Matheus R.S. et al., 2004], стадией заболевания [Minamoto H. et al., 2003; Antonangelo L. et al., 1997; Bernardi F.D.

et al., 1997; Rodrigues O. R. et al., 1997; Oyama T. et al., 1993; Kaneko S. et al., 1991], гистогенезом [Oyama T. et al., 1993; Nonomura A. et al., 1993; Kaneko S.

et al., 1991] и дифференцировкой [Cemeriki-Martinovi V. et al., 1998; Rodrigues O. R. et al., 1997; Antonangelo L. et al., 1997; Bernardi F.D. et al., 1997;

Lee YC. et al., 1997]. Однако, некоторые авторы не находят взаимосвязи между Ag-ЯОР-белками и клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Mourad W.A. et al., 1997; Abe S. et al., 1992].

В большинстве исследований показана взаимосвязь большого количественного содержания Ag-ЯОР-белков с низкой выживаемостью и негативным прогнозом для больных НМКРЛ [Райхлин Н.Т. с соавт., 2008, Carvalho P. E. et al., 2000, Rodrigues O. R. et al., 1997, Antonangelo L. et al., 1997, Bernardi F.D. et al., 1997, Lee YC. et al., 1996, Tateishi M. et al., 1995, Ishida T.

et al., 1993, Oyama T. et al., 2000, 1993, Kaneko S. et al., 1991, Ogura S. et al., 1992, Abe S. et al., 1992]. В то же время некоторые авторы не находят такой взаимосвязи [Boldy D.A. et al., 1997]. Следует отметить, что только в единичных исследованиях, посвященных изучению Ag-ЯОР-белков при НМКРЛ, определялась площадь Ag-ЯОР-белков с использованием компьютерного анализа изображений, как объективного стандартизованного метода анализа [Matheus R. S. et al., 2004, Carvalho P. E. et al., 2000, Rodrigues O. R. et al., 1997, Antonangelo L. et al., 1997, Bernardi F.D. et al., 1997].

В связи с наличием гетерогенности клеточной популяции в пределах одной опухоли, наряду с определением количественных показателей AgЯОР-белков предлагается оценивать показатель вариабельности Ag-ЯОРбелков - коэффициент вариации (КВ) [Ofner D., Schmid K. W., 1996]. Применение данного показателя при анализе Ag-ЯОР-белков имеет две цели. Первая - методологическая – для стандартизации и анализа исследуемой клеточной популяции. Вторая – дискриминативно-диагностическая – для анализа взаимосвязи между гетерогеностью опухоли и клинико-морфологическими параметрами, биологическим поведением новообразования (выживаемость больных и прогноз). В доступной литературе единичные исследования посвящены изучению КВ Ag-ЯОР-белков в злокачественных новообразованиях [Bankfalvi A. et al., 1999, Piffko J. et al., 1997, Bellotti M. et al., 1997, Aubele M.

et al., 1994]. В этих исследованиях на материале железистого рака молочной железы и плоскоклеточного рака полости рта показана взаимосвязь КВ AgЯОР-белков с важнейшими клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью больных.

Пролиферация - основополагающий процесс в возникновении и развитии опухоли, а также фактор прогноза ее биологического поведения. На сегодняшний день существуют определенные трудности в достоверной оценке пролиферативного потенциала опухоли, так как пролиферация включает в себя не только количество пролиферирующих клеток (пролиферативная активность, фракция роста), но и скорость прохождения клеткой фаз митоза (продолжительность клеточного цикла). В настоящее время для оценки пролиферативной активности общепризнанным и доступным является иммуногистохимическое определение уровня антигена Ki-67, исследование Ag-ЯОРбелков является общепризнанным маркером скорости клеточного цикла.

Munakata S. и Hendricks J.B. (1994) предложили метод двойного окрашивания на антиген Ki-67 и Ag-ЯОР-белки, позволяющий оценивать AgЯОР-белки (продолжительность клеточного цикла) в пролиферирующих клетках. В мировой литературе имеются единичные исследования, с использованием двойного окрашивания на антиген Ki-67 и Ag-ЯОР-белки, при раке молочной железы [Abboud P. et al., 2008; Kidogawa H. et al., 2005; Biesterfeld S. et al., 2001; Lorenzato M. et al., 2000], мочевого пузыря [Tomobe M. et al., 1999], толстой кишки [Nakamura S., 1998] и НМКРЛ [Bigras G. et al., 1996;

Yamaguchi S., 1994]. Авторы этих исследований показали взаимосвязь количественного содержания Ag-ЯОР-белков в пролиферирующих клетках с клинико-морфологическими параметрами опухоли. Kidogawa H. с соавторами (2005) при раке молочной железы нашли увеличение количества Ag-ЯОРбелков в MIB-1 позитивных клетках в опухоли с наибольшим размером более 2 см по сравнению с опухолью менее 2 см. Tomobe M. с соавторами (1999) при раке мочевого пузыря нашли последовательное увеличение количества Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках в группах Т1, Т2, Т3. Nakamura S. (1998) нашел взаимосвязь типа роста и глубины инвазии в стенку при раке толстой кишки. Yamaguchi S. (1994) при НМКРЛ нашел увеличение количества Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках при Т4 по сравнению с Т1и при N 2, 3 по сравнению с N 0, 1. Также показана взаимосвязь количественного содержания Ag-ЯОР-белков в пролиферирующих клетках с выживаемостью больных при раке молочной железы [Abboud P. et al., 2008;

Kidogawa H. et al., 2005; Biesterfeld S. et al., 2001; Lorenzato M. et al., 2000], мочевого пузыря [Tomobe M. et al., 1999] и НМКРЛ [Bigras G. et al., 1996].

Кроме того, предложено использовать показатель пролиферации в качестве интегральной оценки пролиферативного потенциала опухоли [Abboud P. et al., 2008; Lorenzato M. et al., 2000]. Показатель пролиферации определяется путем умножения средней площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках на ИМ Ki-67. Авторы, предложившие данный метод, нашли взаимосвязь показателя пролиферации с клинико-морфологическими параметрами и выживаемостью больных раком молочной железы.

Таким образом, является актуальным исследование Ag-ЯОР-белков (ИП, КВ, площади Ag-ЯОР-белков в MIB-1 позитивных клетках) во взаимосвязи с клинико-морфологическими и молекулярно-биологическими параметрами (пролиферативной активностью, апоптозом, ангиогенезом, мембранными рецепторами), а также выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

1.2.2. Маркеры пролиферативной активности (Ki-67, топоизомераза II)

Изменение процесса пролиферации – основополагающий процесс в канцерогенезе и биологии рака, обуславливающий биологическое поведение новообразования - клиническое течение и прогноз. На сегодняшний день информативным, доступным и распространенным методом оценки уровня пролиферации является изучение пролиферативной активности (количества пролиферирующих клеток, фракции роста) на основании ИГХ выявления маркеров специфичных для определенных фаз клеточного цикла.

Ki-67 – ядерный негистоновый белок, существующий в двух изоформах 359 и 320 кДа (в конкретной клетке существует только одна изоформа белка), кодируется одним геном MKI67 расположенным на длинном плече хромосомы 10 (10q25). Первоначально антиген Ki-67 был идентифицирован из ядерного экстракта клеточной линии лимфомы Ходжкина. Антиген Ki-67 удобный клеточный маркер пролиферации: экспрессия ограничена пролиферирующими клетками, но количество белка в клетке непостоянно на протяжении клеточного цикла. Синтез белка Ki-67 наступает в середине фазы G1, затем в течение клеточного цикла нарастает, достигая максимума в метафазе и резко уменьшается в анафазе; в фазе G0 и начальной G1 антиген Ki-67 не определяется. Характеризуется коротким периодом полураспада – 60-90 минут. Внутриклеточная локализация Ki-67 также изменчива при переходе от одной фазы клеточного цикла к другой. В середине G1-фазы белок Ki-67 обнаруживается в ядрышках, в плотном фибриллярном компоненте - в местах, где отсутствует нуклеолин, нуклеофозмин и фибриллярин, и функционально не связан с этими белками. В последующие S- и G2-фазы белок Ki-67 определяется и в ядрышках, и в нуклеоплазме. После распада ядерной оболочки (в фазе митоза) распределение носит диффузный характер и повторяет рисунок ажурной сети конденсированного хроматина.

В настоящее время функция белка Ki-67 в прогрессии клеточного цикла остается не совсем ясной. Выдвинуты две основные гипотезы относительно роли Ki-67: первая – является белком-регулятором клеточного цикла, вторая – ДНК-ассоциированным белком, участвуя в организации структуры ДНК. Методами молекулярной биологии установлено, что антиген Ki-67 связан с рибосомальной транскрипцией рРНК и ингибирование гена MKI Ki-67 приводит к остановке синтеза рРНК [Bullwinkel J., 2006; Rahmanzadeh R., 2007]. На сегодняшний день исчерпывающие данные о генетике, молекулярной биологии, строении и функции белка Ki-67 можно узнать в обзорах [Шацева Т.А, Мухина М.С., 2004; Brown D.C., 2002; Endl E., Gerdes J., 2000;

Scholzen T., Gerdes J., 2000].

Маркер с успехом применяется в исследовательских и клинических целях при диагностике всех патологических процессов организма человека, сопровождающихся изменением пролиферативной активности, дифференциальной диагностике практически всех неоплазий и всех локализаций: толстой кишки, предстательной железы, молочной железы, шейки матки, яичника, мочевого пузыря, опухолях центральной нервной системы, печени, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы, меланоме, пищеводе, желудке, саркомах различных локализаций и т.

д. [Авдалян А.М., 2013; Наврузов С.Н. и соавт., 2012; Колотов К.А., Машковцев О.В., Бейн Б.Н., 2012; Лазарев А.Ф. и соавт., 2010; Авдалян А.М. и соавт., 2009; Иванцов А.О. и соавт., 2009; Соболева Ю.В., 2009; Юрин А.Г. 2009; Коган Е. А. с соавт., 2009, 2004; Кожемяко О.В, Соболева Ю.В., 2008; Панкратов В.А., Тен В.П., Горбань Н.А., 2007;

Коваленко В.Л. и соавт., 2006, 2002; Кобяков Д.С., 2006].

На сегодняшний день существуют определенные трудности в интерпретации результатов ИГХ окрашивания антигена Ki-67 при НМКРЛ. Вопервых, в исследованиях используются гетерогенные группы НМКРЛ и различные антитела к антигену Ki-67 (клиническая и межлабораторная гетерогенность). Некоторые исследования проводились на ограниченных клиникоморфологических группах. В большинстве исследований используется клон MIB-1 в качестве первичных антител, однако, есть исследования в которых используются другие антитела. Во-вторых, в связи с внутриопухолевой гетерогенностью, при исследовании злокачественных новообразований и в частности при НМКРЛ [Warth A. et al., 2014; Jakobsen J.N. et al., 2013] не определено в каких участках опухоли производить подсчет Ki-67 положительных клеток. Рабочей группой по изучению рака молочной железы рекомендовано вести подсчет Ki-67-положительных клеток по всему срезу с вычислением среднего значения, не обращая специального внимания на «горячие» точки участки с повышенным ИМ Ki-67 [Dowsett M. et al., 2011]. Однако, в случаях, когда в опухоли наблюдается увеличение ИМ Ki-67 к краю опухоли, необходимо вести подсчет Ki-67-положительных клеток в области края опухоли, как в более биологически активной части опухоли. В противоположность этому, европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENET) при нейроэндокринных опухолях желудка, кишечника и поджелудочной железы рекомендует вести подсчет Ki-67 положительных клеток в «горячих» точках с вычислением среднего значения по этим участкам [Klimstra D.S. et al., 2010]. В-третьих, в большинстве опухолей, и в частности при НМКРЛ, не определено пороговое значение ИМ Ki-67, на основании которого проводить разделение опухолей с низкой и высокой пролиферативной активностью. В случаях НМКРЛ средние значения, а также величина порогового значения ИМ Ki-67 весьма вариабельны и составляют: 5% [Yamashita S. et al., 2011;

Inoue M. et al., 2008], 10% [Haga Y. et al., 2003; Woo T. et al., 2009; Carbognani P. et al., 2002], 20% [Tsubochi H. et al., 2006; David O. et al., 2004; Minami K. et al., 2002; Rigau V. et al., 2002], 22,2% [Demarchi L.M.et al., 2000], 25% [Imai H.

et al., 2009; Kaira K. et al., 2008; Ngyuen X.C.et al., 2007; Yang J. et al., 2006;

Maddau C. et al., 2006], 27,8% [Carvalho et al., 2000], 30% [Carvalho P.E.et al., 2000; Hommura F. et al., 2000; Ngyuen V.N.et al., 2000] и до 52,8% при Пк [Warth A. et al., 2014].

Неизмененный эпителий бронха и альвеолы имеет низкую пролиферативную активность. По литературным данным экспрессия антигена Ki-67 в эпителии бронха составляет от 1% до 22%; Ki-67 положительные клетки определяются только в базальном и парабазальном слоях эпителия бронха, а в эпителии альвеол практически не выявляются. [Khojasteh M. et al., 2012;

Kim E.S. et al., 2010; Miller Y.E. et al., 2007; Cohen L. et al., 2007; Meert A.P. et al., 2006; Fjellbirkeland L. et al., 2003; Hiroshima K. et al., 2002; Lee J.J. et al., 2001]. Также показано последовательно увеличение ИМ Ki-67 в ряду неизмененный эпителий бронха – метапластический эпителий - диспластический эпителий – НМКРЛ.

В большинстве исследований в ряду клинико-морфологических параметров НМКРЛ найдена взаимосвязь экспрессии антигена Ki-67 с гистогенезом - при Пк по сравнению с Ак экспрессии антигена Ki-67 выше [Warth A. et al., 2014; Ahn H.K. et al., 2014; Niemiec J. et al., 2005; Haga Y. et al., 2003;

Nguyen V.N. et al., 2000] и дифференцировкой – при снижении степени дифференцировки повышается экспрессия антигена Ki-67 [Werynska B. et al., 2011; Ludovini V. et al., 2008; Niemiec J. et al., 2005]. Однако, в некоторых исследованиях не найдена взаимосвязь экспрессии антигена Ki-67 с клиникоморфологическими параметрами НМКРЛ [Yoo J. et al., 2007; Fujita Y. et al., 2003].

В большинстве исследований, посвященных изучению антигена Ki-67 при НМКРЛ, авторы указывают на взаимосвязь повышенной экспрессии антигена Ki-67 с низким показателем выживаемости и неблагоприятным прогнозом [Tabata K. et al., 2014; Tsoukalas N. et al., 2014; Zhong X. et al., 2014;

Ahn H.K. et al., 2014; Berghoff A.S. et al., 2014; Lei B. et al., 2013; Jakobsen J.N., Sоrensen J.B. et al., 2013; Sterlacci W. et al., 2012; Yamashita S. et al., 2011;

Lpez-Encuentra A. et al., 2001; Kaira K. et al., 2010; Woo T. et al., 2009; Ludovini V. et al., 2008; Kaira K. et al., 2008; Ulukus E.C. et al., 2007; Mohamed S.

et al., 2007; Nguyen X.C. et al., 2007; Tsubochi H. et al., 2006; Maddau C. et al., 2006; Huang C. et al., 2005; Kim S.J. et al., 2004; Haga Y. et al., 2003; Poleri C. et al., 2003; Gasinska A. et al., 2005; Takahashi S. et al., 2002; Pugsley J.M. et al., 2002; Rigau V. et al., 2002; Bubb R.S. et al., 2002], результаты меньшей части исследований показывают отсутствие взаимосвязи экспрессии антигена Ki-67 с выживаемостью и прогнозом [Werynska B. et al., 2011; Yan S. et al., 2010;

Yoo J. et al., 2007; Maounis N.F. et al., 2006; Szelachowska J. et al., 2006; Yang J. et al., 2006; Szelachowska J. et al., 2004; David O. et al., 2004; Fujita Y. et al., 2003; Hilbe W. et al., 2003; Harpole D.H. et al., 2004; Cagini L. et al., 2000]. Однако, в некоторых исследованиях показана взаимосвязь повышенной экспрессии антигена Ki-67 с высоким показателем выживаемости и благоприятным прогнозом при Пк [Warth A. et al., 2014; Niemiec J. et al., 2005]. Martin B.

с соавторами (2004) предоставили метанализ исследований, посвященных изучению антигена Ki-67 при НМКРЛ, согласно которому в 15 исследованиях из 37 исследований (41%) был показан негативный эффект повышенной экспрессии антигена Ki-67 для прогноза больных НМКРЛ. Суммарные данные 16 исследований (1863 больных), отобранных по критериям для метанализа, показали, что повышенная экспрессия антигена Ki-67 связана с плохой выживаемостью как при НМКРЛ, так и при отдельных гистогенетических типах – Ак и Пк.

Топоизомераза II (TopoII) – белок с ферментативной активностью, массой 170 кДа, который кодируется геном ТОР2А, расположенным на 17q21-q22. Выделяют топоизомеразу 1 типа (мономер, функционирует при одноцепочечном разрыве ДНК) и топоизомеразу 2 типа (димер, функционирует при двуцепочечном разрыве ДНК), в каждом типе по две изоформы и. Активность TopoII зависит от фазы клеточного цикла - TopoII выявляется в клетках в S, G2, M фазы клеточного цикла, в связи с чем, является маркером пролиферативной активности [Beresford M.J., Wilson G.D., Makris A., 2006; Zhao H. et al., 2008; Doussis-Anagnostopoulou I.A. et al., 2009]. Морфофункциональные особенности TopoII обуславливают участие этого фермента в репликации, транскрипции, конденсации и сегрегации ДНК [Nitiss J.L. et al., 2009; Chang C. et al., 2003].

Исследование активности TopoII с успехом применяется в практической онкологии для определения химиорезистентности опухоли, при определении риска развития метастазов и прогнозе [Тарасова М.В. и соавт., 2009;

Соболева Ю.В., 2009; Петров С.В. и соавт., 2007]. TopoII является мишенью для таких химиопрепаратов как антрациклин и этопозид. Изменения в гене ТОР2А (амплификации и/или делеции) взаимосвязаны с чувствительностью опухоли к препаратам ингибиторам TopoIIa [Du Y. et al., 2011; Jarvinen T.A., Liu E.T., 2006]. Причем в качестве предиктивного фактора для химиотерапии антрациклинами предпочтительнее ИГХ метод оценки белка TopoIIa по сравнению с исследованием изменений в гене ТОР2А [Schindlbeck C. et al., 2010]. Показано, что повышенная экспрессия белка TopoII приводит к лучшим результатам в ответ на химиотерапию антрациклинами, а также к более короткой выживаемости больных [Авдалян А.М., 2013; Авдалян А.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Лазарев А.Ф. 2011].

По литературным данным экспрессия белка TopoII в эпителии бронха крайне низкая и/или вообще не определяется [Giaccone G. et al., 1995]. При НМКРЛ повышенная экспрессия белка TopoII определяется от 22% до 52% [Коган Е. А. с соавт., 2009, 2004; Соболева Ю.В., 2009; Кожемяко О.В, Соболева Ю.В., 2008; Zhu W.Y. et al., 2012; Erguden H.С. et al., 2012; Yan S. et al., 2010; Woenckhaus M. et al., 2008; Li C. et al., 2005; Dingemans A.C. et al., 2001;

Langendijk H. et al., 2000]. Из всех клинико-морфологических параметров НМКРЛ найдена взаимосвязь повышенной экспрессии белка TopoII с показателем N [Woenckhaus M. et al., 2008] и дифференцировкой [Li C. et al., 2005]. Однако, в некоторых исследованиях не найдена взаимосвязь повышенной экспрессии белка TopoII с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Erguden H.С. et al., 2012; Yan S. et al., 2010].

Результаты исследований, посвященных изучению белка TopoII при НМКРЛ, носят противоречивый характер, относительно взаимосвязи экспрессии белка TopoII с выживаемостью больных и прогнозом. В одной части исследований показана взаимосвязь высокой экспрессии белка TopoII с низким показателем выживаемости и неблагоприятным прогнозом [Dingemans A.C. et al., 2001], в другой - наоборот, с высоким показателем выживаемости и благоприятным прогнозом [Yan S. et al., 2010], в третьей части исследований не выявлена взаимосвязь экспрессии белка TopoII с выживаемостью больных и прогнозом НМКРЛ [Zhu W.Y. et al., 2012; Erguden H.С. et al., 2012; Woenckhaus M. et al., 2008; Langendijk H. et al., 2000].

Таким образом, актуальным является исследование маркеров пролиферативной активности ТороII) во взаимосвязи с клиникоKi-67, морфологическими и молекулярно-биологическими параметрами, выживаемостью больных и прогнозом НМКРЛ.

1.2.3. Маркеры апоптоза (p53, bcl-2 и bax).

Баланс между пролиферацией и гибелью клеток является основополагающим процессом в развитии и жизнедеятельности организма. Апоптоз – это программируемый вид гибели клетки, имеющий отличия (генетические, молекулярно-биологические и морфологические) от других видов гибели клетки: некроза, аутофагии и старения. Каспазы (цистеин-зависимые аспартат-специфические протеазы) играют центральную роль в механизме апоптоза. Известны три пути активации каспаз: 1. внутренний или митохондриальный путь, 2. внешний или рецептор-зависимый путь, 3. общий или эффекторный путь апоптоза. При митохондриальном пути активации апоптотические стимулы (гипоксия, повреждение ДНК) приводят к снижению митохондриального мембранного потенциала, транслокации белков bax и bak из митохондрий в цитоплазму и их последующей олигомеризации [Wei M.C. et al., 2001; Hajra K.M., Liu J.R., 2004]. Олигомеры bax/bak встраиваясь в наружную митохондриальную мембрану приводят к перемещению проапоптотических малых молекул, наиболее значимый из них - цитохром С, из межмембранного митохондриального пространства в цитоплазму. Этот процесс регулируется белками относящимися к семейству bcl-2. Выделяют две группы белков семейства bcl-2: проапоптотические белки (bax, bak, bad, bclXs, bid, bik bim, hrk), стимулирующие высвобождение проапоптотических малых молекул из митохондрий, и антиапоптотические (bcl-2, bcl-XL, bcl-W, bfl-1, mcl-1), блокирующие высвобождение проапоптотических малых молекул из митохондрий. В цитоплазме цитохром С формирует апоптосому (цитохром С, Apaf-1, каспаза 9), которая активирует каспазу 3 [Acehan D. et al., 2002]. При рецептор-зависимом пути активации апоптоза специфические лиганды активируют рецепторы «смерти», наиболее изученным среди них является TNFR1 (Tumor Necrosis Factor Receptor 1) и лиганды TNF и Fas. При активации рецептора лигандом, происходит активация внутриклеточного домена смерти и каспазы 8, которая активирует каспазу 3 [Walczak H., Krammer P.H., 2000]. Внутренний и внешний пути соединяются в эффекторном пути – каспаза 3 взаимодействует с субстратами: каспаз-активируемым ингибитором ДНКазы (inhibitor of caspase-activated DNase - ICAD) и полимеразой (poly(ADP-ribose) polymerase - PARP), что приводит к нуклеосомной фрагментации ДНК. В противоположность апоптотическому существует и антиапоптотический путь, предотвращающий апоптоз. Антиапоптотические белки (в основном bcl-2 и bcl-XL) предотвращают транслокацию bax. за счет олигомеризации с этим белком. Белок р53 активирует механизм апоптоза двумя путями: транскрипционно-зависимым – через активацию транскрипции генов, например, гена bax и транскрипционно-независимым – белок р53 транслоцируется из ядра в цитоплазму, взаимодействует с белками bcl-2 и bcl-XL в митохондриях и активирует олигомеризацию Bax/Bak [Chipuk J.E. et al., 2004; Mihara M. et al., 2003].

Р53. Ген TР53 (Tumor Protein 53) расположен на хромосоме 17 (17p13.1), кодирует ядерный фосфопротеин массой 53 кДа. Белок р53 - фактор транскрипции, контролирует пролиферацию через регуляцию сверочной точки G1/S перед синтезом ДНК, путем активации циклин-зависимых киназ.

Белок р53 регулирует функцию большого количества генов (более 100), которые контролируют ключевые супрессивные функции – остановка клеточного цикла, ДНК репарация, старение и апоптоз. При повреждении ДНК (радиация, химические вещества, канцерогены), активации онкогенов, гипоксии р53 индуцирует репарацию ДНК или апоптоз клетки, активируя регуляторные гена, такие как р14, mdm2 [Лисачев П.Д., Пустыльняк В.О., Штарк М.Б., 2014; Воропаева О.Ф. и соавт., 2014].

Р53 - это один из наиболее изучаемых маркеров клетки и привлекает внимание исследователей многих специальностей, как при изучении канцерогенеза, так и во взаимосвязи с прогнозом, показателями опухолевой прогрессии и ответа на терапию [Лоскутова К.С. и соавт., 2014; Авдалян А.М., 2013; Плосконос М., Николаев А.А., 2013; Пак Л.Б. и соавт., 2013; Наврузов С.Н.

и соавт., 2012; Колотов К.А., Машковцев О.В., Бейн Б.Н., 2012; Бабиченко И.И., Самойлов М.В., Кудрявцева Л.В., 2012; Барышников А.Ю. и соавт., 2011; Аничков Н.М, Чупров И.Н., 2011; Казаков С.П., 2010; Наврузов С.Н. и соавт., 2010;

Авдалян А.М. и соавт., 2009; Коган Е. А. и соавт., 2009, 2004; Иванцов А.О. и соавт., 2009; Соболева Ю.В., 2009; Юрин А.Г., 2009; Поддубная И.В. и соавт., 2009; Глухов А.И. и соавт., 2009; Бабиченко И.И. и соавт., 2008;

Соболева Ю.В., Кожемяко О.В., 2008; Панкратов В.А., Тен В.П., Горбань Н.А., 2007; Рябчикова Е.И. и соавт., 2003].

В онкопатологии исследование р53, как фактора прогноза, включает исследование гена ТР53 на предмет мутаций (методом ДНК секвенирования или методом одноцепочечного конформационного полиморфизма) или белка (методом ИГХ) в ткани опухоли. ТР53 самый часто мутирующий ген при НМКРЛ. Мутация гена ТР53 предотвращает связывание белка р53 с mdm2 и дальнейший убиквитин-зависимый протеолиз. Также, мутация гена ТР53 приводит к стабилизации белка р53 и возможности его ИГХ визуализации. В неизменной ткани «дикий» тип р53 не визуализируется ИГХ методом, так как период его полураспада крайне короткий. Данный факт подтверждается тем, что в большинстве исследований не найдено экспрессии р53 в эпителии бронха и альвеолы [Porebska I. et al., 2006; Walker C. et al., 1994]. Однако, в единичных исследованиях сообщается о возможности ИГХ визуализации в эпителии бронха до 10% [Walker C. et al., 1994]. По мнению большинства исследователей ИМ р53=10% является пороговым значением для оценки экспрессии маркера. ИГХ экспрессия р53 менее 10% выявляет «дикий» тип р53, а более 10% - мутантный, стабилизированный тип [Breuer R.H. et al., 2003;

Brambilla E. et al., 1998].

Положительная экспрессия белка р53 выявляет 70% мутаций гена ТР53, которые относятся к миссенс-мутациям и не обнаруживает 20–30% нонсенс-мутаций и делеций гена ТР53. Возможна положительная экспрессия белка р53 и при отсутствии изменений в гене ТР53, например при повышенной экспрессии белка р14, которая приводит к секвестрации белка mdm-2 и стабилизации белка р53 [Midgley C.A, Lane D.P., 1997].

По литературным данным при НМКРЛ положительная экспрессия белка р53 определяется от 22% до 79% случаев [Ahn H.K. et al., 2014; Porebska I.

et al., 2006; Shabnam M.S. et al., 2004; Gregorc V. et al., 2003; Hwang J.H. et al., 2001]. В большинстве исследований найдена взаимосвязь положительной экспрессии белка р53 с гистогенезом – выше при Пк по сравнению с Ак [Jeong S.H. et al., 2008; Ohmura Y. et al., 2000; Grossi F. et al., 2003; Laudanski J. et al., 2001]. Однако, другие исследователи не находили взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Porebska I. et al., 2006].

Прогностическая значимость положительной экспрессии белка р53 не вполне определена. Примерно в половине исследований, посвященных изучению белка р53 при НМКРЛ, выявлена взаимосвязь положительной экспрессии с низким показателем выживаемости больных и неблагоприятным прогнозом [Ahn H.K. et al., 2014; Tsubochi H. et al., 2006; Maddau C. et al., 2006; Grossi F. et al., 2003; Han H. et al, 2002; Bubb R.S. et al., 2002; Moldvay J.

et al, 2000; Langendijk H. et al., 2000], в другой половине исследований не выявлено никакой взаимосвязи [Mohamed S. et al., 2007; Ulukus E.C. et al., 2007;

Shibata Y. et al., 2004; Gregorc V. et al., 2003; Tomita M. et al., 2003; Lai R.S. et al., 2002; Cagini L. et al., 2000].

Помимо оригинальных исследований в мировой литературе представлены метанализы исследований гена ТР53 и белка р53 при НМКРЛ.

Mitsudomi T. С соавторами (2000) на данных метанализа 43 статей, показали что при НМКРЛ частота мутаций и делеций гена ТР53 составляет 37%, а частота положительной экспрессии белка р53 – 48%. Частота мутаций гена ТР53 и положительная экспрессия белка р53 при Ак (соответственно 34% и 36%) была ниже по сравнению с Пк (соответственно 52% и 54%). Мутации и делеции гена ТР53 являются неблагоприятным фактором прогноза только при Ак. Метанализ 74 статей проведенный Steels E. с соавторами (2001) был категоризирован по гистогенезу, стадии, типу лечения больных НМКРЛ, а также методу исследования. Авторы показали, что мутации и делеции гена ТР53, положительная экспрессия белка р53 являются неблагоприятным фактором прогноза при всех стадиях НМКРЛ, а также при Ак и Пк.

Всl2. Ген bсl-2 (B-Cell Lymphoma) расположен на 18 хромосоме (18q21.3), кодирует белок массой 25 кДа. Белок bсl-2 локализуется на внутренней митохондриальной мембране, эндоплазматическом ретикулуме, ядерной мембране (перинуклеарной зоне) и даже в митотических хромосомах.

Является супрессором апоптоза (путем олигомеразции bax/bсl-2), и соответственно, его основное действие – пролонгировать жизнь клетки при остановке в G0, G1 фазах клеточного цикла.

Впервые ген bcl-2 был обнаружен в В-клеточной фолликулярной лимфоме при хромосомной перестройке t(14;18), в результате которой ген bсl-2 попадает под транскрипционно активный локус тяжелых цепей иммуноглобулина, что приводит к повышению синтеза белка bсl-2. Впоследствии повышенное содержание белка bсl-2 было найдено также и при большинстве солидных опухолей. Вместе с тем, нет единого мнения об экспрессии белка bcl-2 и связи с некоторыми молекулярно-биологическими и клиникоморфологическими параметрами при новообразованиях различных локализаций у человека. В целом работы по изучению экспрессии белка bcl-2 в опухолях человека отвечают на два основных вопроса: роль в онкогенезе и влияние на прогноз [Казаков С.П., 2010; Заботина Т.Н., Казаков С.П., Кушлинский Н.Б., 2010; Петров С.Б., Антонеева И.И., 2008]. Были получены данные, что для целого ряда опухолей различной тканевой принадлежности и практически любой локализации существует корреляция между экспрессией bcl-2 и прогнозом [Авдалян А.М., 2013; Наврузов С.Н. и соавт., 2012; Барышников А.Ю. и соавт., 2011; Аничков Н.М, Чупров И.Н., 2011; Авдалян А.М. и соавт., 2009; Kaye P. V. et al., 2005].

На сегодняшний день при НМКРЛ белок bcl-2 является самым изученным из всех белков семейства bcl-2. По литературным данным экспрессия белка bcl-2 в эпителии бронха ограничивается слоем базальных клеток и составляет менее 10 % [Porebska I. et al., 2006; Walker C. et al., 1995]. Являясь антиапоптотическим белком, bcl-2 предотвращает гибель недифференцированных стволовых клеток бронхиального эпителия.

По данным мировой литературы при НМКРЛ положительная экспрессия белка bcl-2 определяется в от 5% до 46% [Porebska I. et al., 2006; Ludovini V. et al., 2004; Shibata Y. et al., 2004; Hwang J.H. et al., 2001; Cagini L. et al., 2000]. Взаимосвязь положительной экспрессии белка bcl-2 с клиникоморфологическими параметрами НМКРЛ показана преимущественно для гистогенеза - в большем количестве случаев при Пк по сравнению с Ак [Shibata Y. et al., 2004; Kren L. et al., 2004; Grossi F. et al., 2003; Poleri C. et al., 2003; Hanaoka T. et al., 2002; Lai R.S. et al., 2002; Hanaoka T. et al., 2002; Nguyen VN. et al., 2000; Apolinario R.M. et al., 1997] и показателя N - в большем количестве случаев при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению с наличием метастазов [Groeger A.M. et al., 2004; Ohmura Y. et al., 2000]. Однако, в некоторых исследованиях не найдена взаимосвязь положительной экспрессии белка bcl-2 с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Porebska I. et al., 2006].

Взаимосвязь положительной экспрессии белка bcl-2 с биологическим поведением НМКРЛ (выживаемость больных, прогноз заболевания) также остается дискутабельной в доступной литературе. Примерно в половине исследований выявлена взаимосвязь положительной экспрессии белка bcl-2 с высоким показателем выживаемости больных и благоприятным прогнозом при НМКРЛ [Biesaga B. et al., 2014; Yoo J. et al., 2007; Ludovini V. et al., 2004;

Kren L. et al., 2004; Tomita M. et al., 2003; Moldvay J. et al., 2000; Apolinario R.M. et al., 1997], в другой половине исследований не выявлено никакой взаимосвязи [Ulukus E.C. et al., 2007; Yaren A. et al., 2006; Han H. et al., 2002;

Gregorc V. et al., 2003; Hilbe W. et al., 2003; Grossi F. et al., 2003; Shibata Y. et al., 2004; Hanaoka T. et al., 2002; Bubb R.S. et al., 2002; Rigau V. et al., 2002;

Lai R.S. et al., 2002; Nguyen VN. et al., 2000; Langendijk H. et al., 2000; Cagini L. et al., 2000]. Однако, в некоторых исследованиях показана взаимосвязь положительной экспрессии белка bcl-2 с низким показателем выживаемости больных и неблагоприятным прогнозом при НМКРЛ [Groeger A.M. et al., 2004; Poleri C. et al., 2003; Hwang J.H. et al., 2001].

В доступной литературе имеется один метанализ исследований, посвященных изучению белка bcl-2 при НМКРЛ. Martin B. с соавторами (2003) провели метанализ публикаций с 1993 по 1999 годы, в которых изучалась экспрессия белка bcl-2. При НМКРЛ положительная экспрессия белка Bcl-2 наблюдалась в среднем в 35% случаев, при Ак чаще по сравнению с Пк (соответственно 61% и 32%). 21 исследование (публикация) были включены в метанализ: в 10 исследованиях было показано, что положительная экспрессия белка bcl-2 связана с более длительной выживаемостью больных НМКРЛ, в 10 исследованиях не было выявлено взаимосвязи с выживаемостью и в одном исследовании былапоказана связь с более короткой выживаемостью больных НМКРЛ. На основании суммарных данных 18 исследований (2909 больных НМКРЛ) было показано, что положительная экспрессия белка bcl-2 является благоприятным прогностическим фактором.

Вах. Ген bах (bcl-2-associated X protein) расположен на 19 хромосоме (19q13.3), кодирует белок массой 21 кДа. Белок bax – один из основных регуляторов проапоптического пути. Является активатором апоптоза путем олигомеразции bax/bak, и соответственно, его основное действие – запуск митохондриального пути апоптоза. В отличие от белка bcl-2 литературные сведения об экспрессии белка bax менее многочисленны и противоречивы [Плосконос М., Николаев А.А., 2013; Барышников А.Ю. и соавт., 2011; Булычева И.В. и соавт., 2010; Петров С.Б., Антонеева И.И., 2008].

По литературным данным экспрессия белка bax в эпителии бронха определяется по всей толщине эпителиального пласта, таким образом, определяя вероятность апоптоза дифференцированных бронхиальных эпителиоцитов [Porebska I. et al., 2006; Brambilla E. et al., 1998]. Однако, реализация процесса апоптоза является следствием соотношения большого количества про- и антиапоптотических факторов, а не активностью одного белка.

По литературным данным при НМКРЛ положительная экспрессия белка bax определяется от 23 до 87% случаев [Jeong S.H. et al., 2008; Tanaka R. et al., 2006; Milas I. et al., 2003; Gessner C. et al., 2002]. В большинстве исследований найдена взаимосвязь положительной экспрессии белка bax с гистогенезом - выше при Ак по сравнению с Пк [Jeong S.H. et al., 2008; Porebska I. et al., 2006; Mori S. et al., 2004; Apolinario R.M. et al., 1997]. Однако, в некоторых исследованиях не найдена взаимосвязь положительной экспрессии белка bax с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Milas I. et al., 2003;

Hanaoka T. et al., 2002].

Также не ясна взаимосвязь экспрессии белка bax с выживаемостью больных и прогнозом НМКРЛ. Одни исследователи выявляют взаимосвязь положительной экспрессии белка bах с благоприятным прогнозом и высоким показателем выживаемости больных [Jeong S.H. et al., 2008; Gessner C. et al., 2002], другие не находят взаимосвязи с выживаемостью больных и прогнозом НМКРЛ [Ulukus E.C. et al., 2007; Yaren A. et al., 2006; Tanaka R. et al., 2006; Groeger A.M. et al., 2004; Krug L. et al., 2003; Hanaoka T. et al., 2002;

Apolinario R.M. et al., 1997].

Таким образом, является актуальным исследование маркеров апоптоза (p53, bcl-2 и bax) во взаимосвязи с клинико-морфологическими и молекулярно-биологическими параметрами, а также выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

1.2.4. ПМЦР-Г и ПМЦР-Л

Ангиогенез (неоваскуляризация) – процесс формирования новых сосудов, происходящий при развитии организма и при патологических процессах.

В зависимости от вида сосудов ангиогенез подразделяется на гемангиогенез (процесс формирования новых кровеносных сосудов) и лимфангиогенез (процесс формирования новых лимфатических сосудов).

Лимфатические сосуды структурно и функционально отличаются от кровеносных сосудов:

стенка лимфатических сосудов более тонкая, в лимфатических капиллярах отсутствуют перициты и гладкомышечные клетки, в связи с этим стенка лимфатических капилляров напрямую соединена с внеклеточным матриксом коллагеновыми и ретикулярными волокнами, цитоплазма эндотелиоцитов менее плотная, базальная мембрана прерывистая, просвет лимфатических сосудов примерно в три и более раза больше, часто коллабирован и неправильной формы. Ангиогенез имеет фундаментальное значение для роста и распространения новообразований различных локализаций. Не только связь с опухолевой прогрессией заставляет исследователей активно изучать степень ангиогенеза. В настоящее время в эпоху развития таргетных препаратов одной из мишеней для такого рода лечения логично являются сосуды опухоли – как кровеносные, так и лимфатические [Имянитов Е.Н., 2014; Коненков В.И., Бородин Ю.И., Бгатова Н.П., 2011; Жуков Н.В. 2007; Hansen T.F. et al., 2010;

Beecken W.D. et al., 2000].

Гемангиогенез. Концепция опухолевого гемангиогенеза была сформулирована в 1971 группой ученых из Израиля и поддержана большинством исследователей [Folkman J., 1994]. Долгое время считалось, что опухолевые клетки являются самодостаточными. Однако, Folkman J. было доказано, что при достижении опухолью размера 2 мм клетки, составляющие ее, испытывают недостаток в кислороде и питательных веществах, что приводит к активации неоангиогенеза. Эти наблюдения легли в основу создания концепции опухолевого гемангиогенеза. Суть ее сводится к тому, что если трансформированные клетки не продуцируют факторов, способствующих эффективному формированию интратуморальной сосудистой сети, новообразование не может достичь размеров, превышающих в диаметре 2 мм. Значимые неоплазмы возникают лишь в тех случаях, когда процесс злокачественной трансформации сопровождается не только самопроизвольным делением клеток, утратой их способности к апоптозу, инвазией, метастазированием, но и секрецией гуморальных стимуляторов ангиогенеза, обеспечивающих адекватную оксигенацию нарастающей опухолевой массы. Ключевым моментом является продукция митогенных факторов опухолевой клеткой. Известно, что в условиях гипоксии происходит накопление транскриптомных факторов, индуцируемых гипоксией, – HIF (HIF-1 и HIF-1). Их комплекс проникает в ядро, связывается с соответствующим HIF-ответственным участком и изменяет транскрипцию многих генов, в том числе генов сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor – VEGF-A и VEGF-В), фактора роста фибробластов (fibroblast growth factors – FGF), трансформирующего фактора роста- (transforming growth factor – TGF-) и других [Харченко Е.П., 2013; Коненков В.И., Бородин Ю.И., Бгатова Н.П., 2011; Банин В.В., 2006; Patel P.H. et al., 2006; Gupta M.K., Qin R.Y., 2003]. Молекулярный механизм действия факторов гемангиогенеза инициируется через рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR-1 и VEGFR-2), при участии рецепторных тирозинкиназ (receptor tyrosine kinases – RTK) и заканчивается активацией митоген активируемой протеин киназы (MAP), экстраклеточной регуляторной киназы (ERK) и других сигнальных путей.

В настоящее время связь степени кровоснабжения с прогнозом больных с новообразованиями различных локализаций широко обсуждается в литературе, однако единого мнения в данном аспекте нет. Большинство авторов считает, что одним из основных неблагоприятных прогностических критериев является высокий уровень кровоснабжения, коррелирующий с риском развития метастазов. Такие данные были получены при исследовании сосудов в раке молочной железы, эндометрия, желудка, легкого, кожи, гипофиза, предстательной железы, плоскоклеточной карциномы полости рта, колоректальном раке, меланоме и лейомиоме, саркоме [Хлебникова А.Н., Новоселова Н.В., 2014; Адамян Л.В. и соавт., 2014; Лысенко О.В. и соавт., 2014; Авдалян А.М., 2013; Колесник А.П. и соавт., 2013; Лапшина А.М., Воронкова И.А., Марова Е.И., 2013;Лазарев А.Ф. и соавт., 2010; Коган Е.А. и соавт., 2009, 2004; Козаченко В.П. и соавт., 2006; Лазарев А.Ф. и соавт., 2008; Авдалян А.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., 2008; Авдалян А.М. и соавт., 2010; Пржияловская Е.Г. и соавт., 2010; Коваленко В.Л. и соавт., 2006;

Avdalyan A., Lazarev A., Bobrov I., Klimatchev V., 2012].

Пролиферация и соответственно обновление эндотелиального слоя сосудов в норме у человека крайне низкие. Однако, эндотелиальные клетки при гемангиогенезе в опухолевой ткани показывают уровень пролиферации в 20раз больший по сравнению с нормальной тканью. В неизмененной ткани альвеол определяется максимально высокая ПМЦР-Г в связи со специфической газотранспортной функцией. В неизмененной ткани бронха определяется невысокая (минимальная) ПМЦР-Г, которая последовательно возрастает в ряду метапластических, диспластических изменений эпителияй достигая максимальных значений при НМКРЛ [Meert AP. et al., 2007; Hiroshima K. et al., 2002; Keith R.L. et al., 2002; Fontanini G. et al., 1999, 1996].

По данным мировой литературы прослеживается взаимосвязь высокой ПМЦР-Г с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ. Kuang B.H. с соавторами (2013) показали взаимосвязь высокой ПМЦР-Г при НМКРЛ с лимфогенным и гематогенным метастазированием (показателями N и M).

Колесник А.П. и соавторы (2013) показали взаимосвязь высокой ПМЦР-Г при НМКРЛ с наибольшим размером опухолевого узла. Ushijima C. с соавторами (2001) показали взаимосвязь высокой ПМЦР-Г с показателями Т и N, а также стадией заболевания. Ozbudak I.H. с соавторами (2009) показали, что ПМЦР-Г выше при Ак по сравнению с Пк, однако в исследовании Lee C.H. с соавторами (2003) найдены противоположные результаты. В то же время имеются исследования в которых не найдена взаимосвязь ПМЦР-Г с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Mineo T.C. et al., 2004].

Также неоднозначные результаты получены при изучении взаимосвязи показателей ПМЦР-Г и выживаемостью больных НМКРЛ, прогнозом заболевания. Одна часть опубликованных исследований приводит данные о взаимосвязи высокой ПМЦР-Г с неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости больных НМКРЛ [Колесник А.П. и соавт., 2013; Lu M. et al., 2014; Tang H. et al., 2014; Lu M. et al., 2014; Kuang BH. et al., 2013; Wu S. et al., 2012; Li SH. et al., 2011; Anagnostou VK. et al., 2011; Kadota K. et al., 2008;

Yoo J. et al., 2007; Zhu ZH. et al., 2005; Mineo TC. et al., 2004], другая часть исследований сообщает об отсутствии такой взаимосвязи [Sardari Nia P. et al., 2010; Kim S.J. et al., 2010; Donnem T. et al., 2007; Wang Y. et al., 2006; Chen F.

et al., 2004; Lee C.H. et al., 2003]. Однако, имеются исследования в которых показана взаимосвязь высокой ПМЦР-Г с благоприятным прогнозом и высоким показателем выживаемости больных НМКРЛ [Berghoff AS. et al., 2014;

Kreuter M. et al., 2009].

Meert A.P. с соавторами (2002) провели метанализ публикаций до 2001 года, в которых изучалась ПМЦР-Г при НМКРЛ. В данном метанализе приводятся данные 14 исследований (1866 больных НМКРЛ) с использованием антител к фактору VIII, 10 исследований (1440 больных НМКРЛ) с использованием антител к CD34 и 8 исследований (1093 больных НМКРЛ) с использованием антител к CD31. Суммарные данные метанализа показали негативное прогностическое значение высокой ПМЦР-Г при НМКРЛ. При изучении ПМЦР-Г с использованием антител к CD34 прослежено негативное прогностическое значение высокой ПМЦР-Г в 6 исследованиях и отсутствие - в 4 исследованиях. Однако, в следующем метанализе, который провели Trivella M. с соавторами (2007) на основании 17 исследований (2719 больных НМКРЛ), не найдена взаимосвязь ПМЦР-Г с выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

Лимфангиогенез - процесс образования новых лимфатических сосудов, под воздействием факторов роста. В настоящее время отмечается значительный интерес к опухолевому лимфангиогенезу, в связи с открытием лиганд-рецепторных взаимосвязей и специфических лимфангиогенных механизмов [Коненков В.И., Бородин Ю.И., Бгатова Н.П., 2011; Миннебаев М.М.

и соавт., 2006; Stacker SA. et al., 2014; Alitalo A, Detmar M. et al., 2012; Duong T, Koopman P, Francois M. et al., 2012; Christiansen A1, Detmar M. et al., 2011].

Для лимфангиогенеза специфическими факторами роста являются VEGF-C и VEGF-D [Enholm B. et al., 2001; Rissanen TT. et al., 2003], а рецепторами - рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста (преимущественно VEGFR-3 и в меньшей степени VEGFR-2). Помимо VEGFR-3 и VEGFR-2, VEGF-C способен специфически взаимодействовать с нейропилином-2 и 91-интегрином, которые также присутствуют на поверхности эндотелиоцитов лимфатических сосудов.

Ранее считалось, что лимфогенное метастазирование представляет собой лишь пассивный процесс, при котором опухолевые клетки, случайно попав в лимфатические сосуды, имеющиеся вблизи первичного опухолевого очага, с током лимфы заносятся в лимфатические узлы. Однако данные последних лет убедительно свидетельствуют, что стимуляция лимфангиогенеза и последующая интравазация опухолевых клеток в лимфатические сосуды являются важным условием для метастазирования в лимфатические узлы.

Возможны два пути лимфогенной диссеминации опухолевых клеток:

либо через лимфатические капилляры, предсуществующие в окружении опухолевого узла, либо через лимфатические капилляры, которые формируются внутри него. Вопрос о функциональной значимости интратуморальных лимфатических капилляров до сих пор остается дискуссионным. Предполагалось, что интратуморальные лимфатические капилляры не могут участвовать в транспорте опухолевых клеток с лимфотоком, поскольку они находятся в сдавленном состоянии из-за повышенного гидростатического давления внутри опухоли [Fukumura D. et al., 2010; Padera T. et al., 2002]. Однако, в ряде работ сообщается о выявлении взаимосвязи между интратуморальной ПМЦР-Л и наличием метастазов в лимфатических узлах и/или неблагоприятным прогнозом. Так, показано, что высокое значение ПМЦР-Л взаимосвязано с низким показателем выживаемости и негативным прогнозом при злокачественных новообразованиях различной локализации: молочной железы [Lee JA. et al., 2011], эндометрия [Weber SK. et al., 2012], яичника [Li L. et al., 2009], пищевода [Chen B. et al., 2014], желудка [Donizy P. et al., 2014], толстой кишки [Caie PD. et al., 2014].

На сегодняшний день для оценки лимфангиогенеза в онкоморфологии широко используется метод иммуногистохимии, позволяющий выявлять высокоспецифичные антигены - LYVE-1, подопланин и Prox-1. LYVE-1 (lymphatic endothelium hyaluronate receptor) - рецептор гиалуроновой кислоты эндотелиоцитов лимфатических сосудов. Большая часть исследований, посвященных изучению лимфангиогенеза в опухолевой ткани, была проведена с применением анти-LYVE-1 антител. Однако, снижение экспрессии LYVE-1 в некоторых тканях при воспалительных реакциях, а также отсутствие этого маркера в отдельных опухоль-ассоциированных эндотелиоцитах лимфатических сосудов показывает, что для более адекватной оценки лимфангиогенеза необходимо использовать LYVE-1 в комбинации с другими маркерами [Van der Auwera I. et al., 2006]. Подопланин – мембранный мукопротеин, массой 38 кДа, впервые обнаруженный на поверхности подоцитов, экспрессия подопланина контролируется фактором транскрипции Prox-1 [Breiteneder-Geleff S.

et al., 1999]. Подопланин играет роль в адгезии и миграции эндотелиоцитов лимфатических сосудов [Schacht V. et al., 2003]. Prox-1 - фактор транскрипции эндотелиоцитов лимфатических сосудов. В настоящее время в патогистологической практике при исследовании опухолевого лимфангиогенеза рекомендуется использовать антитела D2-40, которые выявляют резистентный к фиксации эпитоп подопланина с высокой специфичностью и чувствительностью [Evangelou E. et al., 2005].

В исследованиях, посвященных изучению лимфангиогенеза при НМКРЛ, сообщается о взаимосвязи данного процесса с клиникоморфологическими параметрами, такими как: показатель N - высокая ПМЦРЛ чаще наблюдается при наличии метастазов в лимфатические узлы по сравнению с отсутствием метастазов [Hu Z. et al., 2012; Zhang BC. et al., 2012; Jin S. et al., 2012; Feng Y. et al., 2010; Guo X. et al., 2009; Takanami I., 2006; RenyiVamos F. et al., 2005], гистогенез - при Пк по сравнению с Ак выше ПМЦР-Л [Min KH. et al., 2011; Kadota K. et al., 2010], дифференцировка – высокая ПМЦР-Л характерна для умеренной и низкой дифференцировки по сравнению с высокой [Hu Z. et al., 2012; Iwakiri S. et al., 2009]. Однако, в некоторых работах не найдено взаимосвязи ПМЦР-Л с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ [Li M. et al., 2010; Faoro L. et al., 2008].

Данные мировой литературы указывают на взаимосвязь высокой ПМЦР-Л с неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости НМКРЛ [Hu Z. et al., 2012; Zhang BC. et al., 2012; Anagnostou VK. et al., 2011; Kadota K. et al., 2010, 2008; Chen X. et al., 2010; Donnem T. et al., 2010;

Iwakiri S. et al., 2009; Guo X. et al., 2009; Sun JG. et al., 2009; Donnem T. et al., 2007; Wang Y. et al., 2006; Okudera K. et al., 2006; Renyi-Vamos F. et al., 2005;

Kojima H. et al., 2005; Arinaga M. et al., 2003]. Однако, в некоторых исследованиях не обнаружено взаимосвязи между ПМЦР-Л и выживаемостью больных, прогнозом при НМКРЛ [Faoro L. et al., 2008]. Wang J. с соавторами (2012) провели метанализ публикаций проведенных до 2012 года, в которых изучалась ПМЦР-Л при НМКРЛ. В метанализ было включено 10 исследований (1426 больных НМКРЛ) и на основании суммарных данных показано негативное прогностическое значение высокой ПМЦР-Л при НМКРЛ, причем в 5 исследованиях с использованием антител D2-40.

Таким образом, является актуальным исследование гемангио- и лимфангиогенеза во взаимосвязи с клинико-морфологическими и молекулярнобиологическими параметрами, а также выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

1.2.5. Статус белка и гена Her2

Ген ERBB2 (Erythroblastic Leukemia Viral Oncogene Homolog 2) расположен на 17 хромосоме (17q12), кодирует белок массой 185 кДа - Her2 или neu. Белок Her2 – это мембранный тирозинкиназный рецептор, который относится к семейству ERBB рецепторов, состоящего из четырех видов: HER1 (ERBB1, EGFR), HER2 (ERBB2, Neu),HER3 (ERBB3), HER4 (ERBB4) [Ross J.S. et al., 2004]. От активированного рецептора через сигнальные пути RasRaf-MEK-MAPKs, фосфатидилинозитол-3-киназа (PI3K)/Akt, фосфолипаза C 1 происходит активация процессов пролиферации, дифференцировки или миграции [Hudis C.A., 2007]. Для активации сигнального пути от рецептора необходимы три составляющие: лиганд, рецептор и димеризационный партнер [Yarden Y., Sliwkowski M.X., 2004]. Рецепторы семейства Her2 расположены на клеточной мембране в виде мономеров. При связывании лиганда с экстрацеллюлярным доменом рецептора из семейства Her2 происходит дальнейшая димеризация данного рецептора с рецептором из семейства Her2 – с подобным рецептором (гомодимеризация) или с другим рецептором (гетеродимеризация). Внутриклеточный домен димеризованного рецептора аутофосфорилируется и запускает каскад сигнального пути. Лигандами для рецепторов HER1 (EGFR), HER2 и HER3 являются: эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor - EGF), трансформирующий фактор роста (transforming growth factor - TGF), эпинефрин, ньюрегулины, амфирегулин, гепарин-связывающий фактор роста (heparinbinding growth factor - HBGF). На сегодняшний день лиганд к рецептору Her2 не найден и предполагается, что этот рецептор является димеризационным партнером для других рецепторов семейства ERBB рецепторов. Также выявлено, что Her2 гетеродимеры более стабильны [Roskoski R. et al., 2004] и обладают большей активирующей способностью [Karunagaran D. et al., 2004].

При злокачественных новообразованиях человека активация клеточного Her2-рецепторного сигнального пути происходит тремя путями: 1) за счет повышения транскрипционной активности гена - экспрессии гена Her2, 2) реже за счет амплификации гена Her2 и 3) очень редко за счет мутации гена Her2. При злокачественных новообразованиях человека повышенная экспрессия белка и амплификация гена Her2 ассоциированы с повышенной пролиферацией, клеточной подвижностью, инвазивностью, метастазированием, повышенным ангиогенезом, снижением апоптоза и неблагоприятным прогнозом [Шляхтунов Е.А., Семенов В.М., 2014; Имянитов Е.Н., 2010; Имянитов Е.Н., Хансон К.П., 2002; Moasser M.M. et al., 2007; Jorissen R.N. et al., 2003]. Изучение белка и гена Her2 при злокачественных новообразованиях привлекает исследователей с позиций изучения канцерогенеза, прогноза и возможности назначения таргетной терапии Her2 моноклональными антителами трастузумаб (герцептин).

Среди злокачественных новообразований человека повышенное содержание белка Her2, как за счет транскрипционной регуляции (экспрессии), так и за счет амплификации гена с наибольшей частотой определяются при раке молочной железы и яичников (примерно в 10-30% случаев) и имеют взаимосвязь с неблагоприятным прогнозом [Мационис А.Э. и соавт., 2014;

Мационис А.Э. и соавт., 2012; Опаленов К.В. и соавт., 2004; Завалишина Л.Э.

и соавт., 2014; Франк Г.А. и соавт., 2012; Завалишина Л.Э. и соавт., 2011;

Франк Г.А. и соавт., 2009; Завалишина Л.Э. и соавт., 2008; Завалишина Л.Э. и соавт., 2008; Франк Г.А. и соавт., 2007; Petrelli F., Barni S., 2012; de Graeff P.

et al. 2009]. При других локализациях злокачественных новообразований также выявлено повышенное содержание белка и амплификация гена Her2, однако, с меньшей частотой встречаемости - при раке желудка [Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А., 2012; Завалишина Л.Э. и соавт., 2012;

Yano T. et al., 2006], пищевода [Делекторская В.В. и соавт., 2010; Mimura K.

et al., 2005], эндометрия [Morrison C. et al. 2006], раке полости рта и ротоглотки [Khan A.J. et al. 2002], мочевого пузыря [Latif Z. et al. 2003]. Также в мировой литературе имеются данные об экспрессии белка и амплификации гена Her2 при НМКРЛ [Rita R.G. et al., 2014; Martin V. et al., 2014; Landi L., Cappuzzo F., 2013; Thibault C. et al., 2013].

По литературным данным экспрессия белка и амплификация гена Her2 отсутствуют в эпителии бронха и альвеол, а также при предраковых изменениях эпителия бронха [Xu Y.J. et al., 2011; Radoviс S. et al., 2007; Tan D. et al., 2003; Meert A.P. et al., 2005; Piyathilake C.J. et al., 2002; Scheurle D. et al., 2000;

al Moustafa A.E. et al., 1999].

По данным литературы при НМКРЛ найдена амплификация гена Her2, однако частота встречаемости значительно варьирует - от 1% до 53% [Cappuzzo F. et al., 2012; Tiseo M. et al.,2010; Al-Saad S. et al.,2010; Varella-Garcia M. et al., 2009; Kuyama S. et al.,2008; Hirsch F.R. et al.,2007; Soh J. et al., 2007;

Pelosi G. et al., 2005; Meert AP. et al., 2005; Cappuzzo F. et al., 2005; Nakamura H. et al., 2003; Tan D. et al., 2003]. В большинстве исследований авторы оценивают частоту амплификации гена Her2 при НМКРЛ как низкую – не более 10%.

В настоящее время прогностическая значимость амплификации гена Her2 при НМКРЛ четко не определена. В части исследований обнаружено, что амплификация гена Her2 является неблагоприятным фактором, связанным с низким показателем выживаемости и неблагоприятным прогнозом для больных НМКРЛ [Al-Saad S. et al., 2010; Meert A.P. et al., 2005; Tan D. et al., 2003], в других исследованиях- не выявлено такой взаимосвязи [Cappuzzo F.

et al., 2012; Tiseo M. et al., 2010; Varella-Garcia M. et al., 2009; Kuyama S. et al., 2008; Hirsch F.R. et al., 2007; Soh J. et al., 2007; Pelosi G. et al., 2005;Cappuzzo F. et al., 2005; Nakamura H. et al., 2003]. При НМКРЛ отмечается выраженная корреляция между экспрессией белка и амплификацией гена Her2 [Al-Saad S.

et al., 2010; Kuyama S. et al., 2008; Hirsch F.R. et al., 2007; Soh J. et al., 2007;

Pelosi G. et al., 2005; Meert A.P. et al., 2005; Cappuzzo F. et al., 2005; Nakamura H. et al., 2003; Tan D. et al., 2003].

По литературным данным при НМКРЛ повышенная экспрессия белка Her2 определяется от 1,8% [Cox G. et al., 2001] до 78% [Shou Y. et al., 2001]. В большинстве исследований найдена взаимосвязь положительной экспрессии белка Her2 с клинико-морфологическими параметрами НМКРЛ: гистогенезом - чаще при Ак по сравнению с Пк [Xia Q. et al., 2012; Toh C.K. et al., 2010;

Radoviс S. et al., 2007; Mukohara T. et al., 2004; Hilbe W. et al., 2003; Tan D. et al., 2003; Bakir K. et al., 2002; Scheurle D. et al., 2000] и показателем N - чаще при наличии метастазов в лимфатические узлы по сравнению с отсутствием метастазов [Gomez A.M. et al., 2014; Panagiotou I. et al., 2012; Ludovini V. et al., 2008; Akita K. et al., 2002].

Также в настоящее время остается дискутабельным вопрос о взаимосвязи повышенной экспрессии белка Her2 с прогнозом заболевания и выживаемостью больных НМКРЛ. В одних литературных источниках сообщается о взаимосвязи положительной экспрессии белка Her2 с неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости больных НМКРЛ [Xia Q. et al., 2012; Takenaka M. et al., 2011; Toh CK. et al., 2010; Hirsch F.R. et al., 2009;

Calikusu Z. et al., 2009; Kashihara M. et al., 2009; Parra ER. et al., 2008; Tsutsumida H. et al., 2007; Szelachowska J. et al, 2006; Meert A.P. et al.,2005; Szelachowska J. et al, 2004; Wang Y. et al., 2004; Onn A. et al., 2004; Au N.H. et al., 2004; Saad R.S. et al., 2004; Nakamura H. et al.,2003; Tan D. et al.,2003; Han H.

et al., 2002], однако, в другой половине - такая взаимосвязь отсутствует [Aleric I. et al., 2012; Xu Y.J. et al., 2011; Feng X.L.et al., 2011; Grossi F.et al., 2010; Tiseo M. et al.,2010; Al-Saad S. et al.,2010; Varella-Garcia M. et al., 2009;

Xu J.M. et al., 2009; Ludovini V. et al., 2008; Kuyama S. et al., 2008; Hirsch F.R.

et al., 2007; Soh J. et al., 2007; Szelachowska J. et al., 2006; Vallbohmer D. et al., 2006; Pelosi G. et al., 2005; Cappuzzo F. et al.,2005; Hilbe W. et al., 2003;

Piyathilake C.J. et al., 2002; Carbognani P. et al., 2002; Hirsch F.R. et al., 2002;

Cox G. et al., 2001; Shou Y. et al., 2001; Moldvay J. et al., 2000].

В мировой литературе помимо оригинальных исследований представлены метанализы исследований, посвященных изучению белка и гена Her2 при НМКРЛ. Meert A.P. с соавторами. (2003) провели метанализ 29 исследований и показали, что в 31% случаев НМКРЛ является Her2 положительным.

Положительная экспрессия белка Her2 была взаимосвязана с низким показателем выживаемости в 12 исследованиях (1583 пациента), не найдено взаимосвязи с выживаемостью в 16 исследованиях (2705 пациентов) и в 1 исследовании (101 пациент) выявлена взаимосвязь с высоким показателем выживаемости. Однако, суммарные данные исследований позволяют сделать вывод о том, что повышенная экспрессия белка Her2 достоверно связана с низким показателем выживаемости больных и неблагоприятным прогнозом при НМКРЛ. Метанализ 44 статей, проведенный Nakamura H. с соавторами (2005) показали, что повышенная экспрессия белка Her2 определяется в 35% случаев (от 12% до 78%) НМКРЛ и прослеживается значимая взаимосвязь с гистогенезом опухоли - повышенная экспрессия белка Her2 выявляется 38% случаев Ак и в 16% Пк. Из 18 исследований, выбранных для метанализа, в 8 исследованиях показана связь повышенной экспрессии белка Her2 с низкой выживаемостью больных НМКРЛ, а в 10 исследованиях такой связи не выявлено. Liu L. с соавторами (2010) провели метанализ 40 исследований (6135 больных НМКРЛ), опубликованных до 2010 года - в 32 исследованиях изучалось содержание белка Her2 методом ИГХ и в 7 исследованиях изучалось состояние гена Her2 методом FISH. По результатам метанализа при НМКРЛ положительная экспрессия белка Her2 определяется в 25% (от 1,8% до 78%), амплификация гена Her2 – в 20% (от 1,4% до 44%). Суммарные данные метанализа показали, что повышенная экспрессия белка Her2 взаимосвязана с низким показателем выживаемости больных и неблагоприятным прогнозом НМКРЛ; однако, только при Ак, при Пк такой связи не установлено. Также показано, что амплификация гена Her2 не связана с выживаемостью больных и прогнозом НМКРЛ.

Таким образом, является актуальным исследование содержания белка и статуса гена Her2 во взаимосвязи с клинико-морфологическими параметрами и молекулярно-биологическими факторами (Ag-ЯОР-белками, маркерами пролиферативной активности, апоптоза и ангиогенеза), а также выживаемостью больных и прогнозом при НМКРЛ.

1.3. Резюме

Анализ литературных источников позволяет говорить о ряде нерешенных вопросов, относящихся к стадированию, выделению групп риска, прогнозированию и определению показателей для терапевтического лечения НМКРЛ.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ КОСМИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПОДГОТОВКИ КОСМОНАВТОВ имени Ю.А. ГАГАРИНА" УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ГОСУДА...»

«535 УДК 543:541 Современные подходы к конструированию структуры полимерных сорбентов для препаративной хроматографии биологически активных веществ (обзор) Писарев O.А., Ежова Н.М. Институт Высокомолекулярных Соединений РАН, Санкт-Петербург Аннотация Обзор посвящен рассмотрению новейших тенденций в дизайне синтетических полиме...»

«1 КОМИТЕТ РЫБОХОЗЯЙСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОТОКОЛ заседания комиссии по проведению конкурса на право заключения договора о предоставлении рыбопромыслового участка для осуществления промышленного рыболовства в отношении водных биологических...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК БИОРАЗНООБРАЗИЕ И ЭКОЛОГИЯ ПАРАЗИТОВ НАЗЕМНЫХ И ВОДНЫХ ЦЕНОЗОВ Москва 2008 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЭКОЛОГИИ И ЭВОЛЮЦИИ им. А.Н. СЕВЕРЦОВА РАН, ЦЕНТР ПАРАЗИТОЛОГИИ НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРОБЛЕМАМ ПАРАЗИТОЛОГИИ РАН ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ГЕЛЬМИНТОЛОГОВ им. К.И....»

«1. Вольф Бавария 2. Основы звукоизоляции 3. Инструкция по монтажу 4. PhoneStar на полу 5. PhoneStar на стене 6. PhoneStar на потолке Промышленная звукоизоляция 7. Материалы и комплектующие 8. Сертификаты 9....»

«КУЯНЦЕВА Надежда Борисовна РАСТИТЕЛЬНОСТЬ ПРИБРЕЖНО-ВОДНЫХ МЕСТООБИТ АНИЙ НА ЮЖНОМУРАЛЕ 03.00.05ботаника Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Екатеринбург Работа выполнена в Институте экологии растений и животных Ура...»

«Рабочая программа по биологии 7 КЛАСС Пояснительная записка Рабочая программа составлена на основе Федерального Государственного образовательного стандарта, примерной программы основного общего образования по биологии для 7 класса, а...»

«2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. 4 Глава 1. ГЕОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЕЙСМИЧЕСКОЙ ОПАСНОСТИ И РИСКА. ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ. 11 1.1. Анализ литературных данных и постановка задачи. 11 1.2. Исходные материалы и методика исследований. 26 1.3. Основные выводы.. 35 Глава 2. РЕГИ...»

«ГАЗОВАЯ ОТРАСЛЬ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ, ЕЁ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Горягина А.С. Данилова А.В. Оренбургский государственный университет, г. Оренбург Газовая отрасль в Оренбургской области возникла не давно и за короткий срок стала одной из ведущих в её промышленности. Она во многом принесла массу экономических преимуществ, но вместе...»

«Ч. АЮУШСУРЭН1, А. ДУЛМАА2 ( 1Институт биологии АНМ, Улаанбаатор, Монголия, 2Иркутский государственный университет, Иркутск, ayush_ch21@yahoo.com) ЗООПЛАНКТОН ОЗЕР БАССЕЙНА УЛААГЧНЫ ХАР Озера Улаагчны Хар, Бага, Жаахан расположены в Западной Монголии Завханского аймака, Эрдэнэхайрхан сомона, среди знаменитых монгольских...»

«ЕВРОПЕЙСКАЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОБЗОРЫ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БЕЛАРУСЬ Третий обзор сокращенная версия ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ 2016 год СОДЕРЖАНИЕ Вступление Резюме Выводы и рекомендации Осуществлен...»

«"ПЕДАГОГИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА" Электронный журнал Камского государственного института физической культуры Рег.№ Эл №...»

«РАЗРАБОТАНА УТВЕРЖДЕНА Кафедрой физиологии и морфолоУченым советом гии человека и животных Биологического факультета 06.03.2014, протокол № 87 13.03.2014, протокол № 5 ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ИСПЫТАНИЯ дл...»

«ВОСТОЧНОЕВРОПЕЙСКИЙ БОТАНИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК. 2007. № 2. С.181-227. УДК 581.9 (471.56) РАСТИТЕЛЬНОСТЬ КАМЕНИСТОЙ СТЕПИ ЖИГУЛЕВСКИХ ГОР СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ ФЛОРЫ Л.М. Черепнин * ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА Начиная...»

«СОЧИНСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ" (РУДН) ЮРИДИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ АННОТАЦИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Образовательная программа Направление 40.03.01 "Юриспруденция" Профиль "Юриспруденция" Наим...»

«общества. На это, как правило, социологи обращают внимание. Однако в не меньшей степени проблема социальной перспективы должна быть связана с биологической составляющей, т.к. социальная (рациональная) составляющая человека интенционально, как потенциал отдаленного будущего, пр...»

«КНАУФ-суперлист – высококачественная экологически чистая разновидность гипсоволокнистых листов, ГВЛ. Предназначен для строительных отделочных работ сухим способом. Производится по ГОСТ Р 51829-2001 прессованием смеси гипсового вяжущего и волокон распушенной макулатуры, равномерно распределенных по всему об...»

«Всеро оссийская науучно-практич ческая конфер ренция "Экологи и безопасн ия ность в технос сфере: соврем менные проб блемы и пути решения"4. Куччерик Г.В. Виикористання електродіалі для вилуч ізу чення хлорид та сульфат з лужних регенедів тів рацційних розчин / Г.В. Куч...»

«формой устанавливали путем сравнения профилей амплифицированных ПЦРпродуктов. Синтезированные в процессе исследования Semi-RAPD праймеры могут быть рекомендованы для генотипирования выделенных и идентифицированных клонов. УДК 619:616.9-636.1 Шалгынбаев Э.К., Коспанова М. Н., Рябинникова А.И., Омарова З.Д., Орынб...»

«Секция 1: Экологические основы прогрессивных технологий 6. Сеитбурханов А.Г. Научно-методические основы сохранения водных, земельных и биологических ресурсов Кыргызстана // Синергия. 2015. № 2. С. 53-62.7. Шароховская И.М. Система управления отходами // Рециклинг отходов. 2008. № 1 (13). С....»

«УДК 576.89 (470.323) К ВОПРОСУ ОБ АКТУАЛЬНОСТИ ИЗУЧЕНИЯ АЛЯРИОЗА (МЕЗОЦЕРКАРИОЗА) НА ТЕРРИТОРИИ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ © 2013 Н. С. Малышева1, Н. А. Самофалова2, Е. А. Власов3, Н. А. Вагин4, А. С. Елизаров5, А. Н. Борзосеков6, К. А. Гладких...»

«ТЮНИНА ОЛЬГА ИВАНОВНА ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ МОНООКСИДА УГЛЕРОДА И УФ-СВЕТА НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛИМФОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА 03.01.02. Биофизика ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Артюхов В.Г. Воронеж...»

«Программа дисциплины "ГИДРОХИМИЯ" Автор: доц. М.Б.Заславская Цель освоения дисциплины: Формирование представлений о закономерностях изменения химического состава природных вод в пространстве и во времени, методах исследования этих закон...»








 
2017 www.net.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.